医疗机构设置申请书范本模板.doc

WORD文档，可下载改正 附表 1 设置医疗机构申请书 被申请机关 : 设置单位（人）：地点： 联系人：联系方式： 类别 名称 选址 申 所有制形式 请 核 经营性质 定 床位（牙椅） 项 服务对象 目 诊断科目 投资总额 其他 提交文件目录： ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明： 1. 被申请机关：填写设置审批机关； 2. 设置单位（人） ：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3. 地点：填写设置单位 ( 人 ) 的法定地点，个人填写家庭地点； 4. 类别：按照《医疗机构管理 条例实施细则》第三条填报相应类别； 5. 名称：填写申请的医疗机构名称； 6. 选址：拟设医疗机构所在 地的详尽地点； 7. 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个） a、全民 b、集体 c、 私人 d、中外合资（合作） e、其他； 8. 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利 性； 9. 床位 ( 牙椅 ) ：填写拟建床位数、牙椅数以及察看床位数； 10. 服务对象：（只能填报一个） a、社 会 b、内部； 11. 诊断科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12. 提交文件目录：按照省级卫生行政部 门规定填写。