医疗质量安全核心制度要点.doc

医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 医疗质量安全中心制度是指在诊断活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用 , 医疗机构及其医务人员应当严格恪守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》 , 医疗质量安全中心制度 共 18 项。本要点是各级各类医疗机构实施医疗质量安全中心制度的基本要求。 一、首诊负责制度 (一)定义 指患者的首位接诊医师 ( 首诊医师 ) 在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前 , 负责该患者全程诊断管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任履行。 ( 二) 基本要求 1、明确患者在诊断过程中不同阶段的责任主体。 2、保障患者诊断过程中诊断服务的连续性。 3、首诊医师应看作好医疗记录 , 保障医疗行为可追忆。 4、非本医疗机构诊断科目范围内疾病 , 应见告患者或其法定代理 人, 并建议患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度 (一)定义 指患者住院期间 , 由不同级其他医帅以查房的形式实施患者评估、拟订与调整诊断方案、察看诊断效果等医疗活动的制度。 ( 二) 基木要求 1、医疗机构推行科主任领导下的三个不同级其他医师查房制度。三个不同级其他医师能够包括但不限于主任医师或副主任医师 - 主治医师 - 住院医师。 2、按照下级医师听从上级医师 , 所有医师听从科主任的工作原则。 3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决议和实施权限。 4、医疗机构应当严格明确查房周期。 工作日每日起码查房 2 次,非工作日每日起码查房 1 次, 三级医师中最高级其他医师每周起码查 房 2 次, 中间级其他医师每周起码查房 3 次。术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。 5、医疗机构应当明确医师查房行为规范 , 尊重患者、注意仪表、 保护隐私、加强交流、规范流程。 6、开展护理、药师查房的可参照上述规定履行。 三、会诊制度 (一)定义 会诊是指出于诊断需要 , 由本科室以外或本机构以外的医务人员辅助提出诊断建议或提供诊断服务的活动。 规范会诊行为的制度称为会诊制。 ( 二) 基本要求 1、按会诊范围 , 会诊分为机构内会诊和机构外会诊。 机构内多学 科会诊应当由医疗管理部门组织。 2、按病情紧急程度 , 会诊分为急诊会诊和普通会诊。 机构内急会诊应当在会诊恳求发出后 10 分钟内到位 , 普通会诊应当在会诊发出后 24 小时内达成。 3、医疗机构应当统一公诊单格式及填写规范 , 明确各类会诊的具 体流程。 4、原则上 , 会诊恳求人员应当陪同达成会诊 , 会诊情况应当在会 诊单中记录。会诊建议的处理情况应当在病程中记录。 5、前往或邀请机构外会诊 , 应当严格遵照国家有关规定履行。 四、分极护理制度 (一)定义 指医护人根据住院患者病情和 ( 或) 自理能力对患者进行分级别 护理的制度。 ( 二) 基本要求 1、医疗机构应当孩照国家分级护理管理有关指导原则和护理服务工作标准 , 拟订本机构分级护理制度。 2、原则上 , 护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级 护理 4 个级别。 3、医护人员应当根据患者情和 ( 或) 自理能力变化动向调整护理 级别。 4、患者护理级别应当明确表记。 五、值班和交接班制度 (一)定义 指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班体制保障患者诊断过程连续性的制度。 ( 二) 基本要求 1、医疗机构应当成立全院性医疗值班体系 , 括临床、医技、护理部门以及提供诊断支持的后勤部门 , 明确值班岗位责并保证常态运行。 2、医疗机构推行医院总值班制度 , 有条件的医院能够在医院总值 班外 , 独自设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的 培训并经查核合格。 3、医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公然 , 值班表应当涵盖与患者诊断有关的所有岗位和时间。 4、当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员 , 非本机构执业医务人员不得独自值班。当值人员不得擅自离岗 , 体息时应当在指定的地址歇息。 5、各级值班人员应当保证通讯通畅。 6、四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。 7、值班期间所有的诊断活动必须实时记入病历。 8、交接班内容应当专册记录 , 井由交班人员和接班人员共同署名 确认。 六、疑难病例议论制度 (一)定义 指为尽早明确诊断或完善诊断方案 , 对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行议论的制度。 ( 二) 基本要求 1、医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围 , 包括但不限于出现以下情形的患者 : 没有明确诊断或诊断方案难以确定、疾病在应 有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、 非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。 2、疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展议论。议论原