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糖尿病高危人群筛查工作规划方案 糖尿病高危人群筛查工作规划方案 PAGE / NUMPAGES 糖尿病高危人群筛查工作规划方案 2016 年糖尿病患者及高危人群筛查工作方案 糖尿病是目前威迫全人类健康的最重要的非传染性疾病之一， 不单给生病个体带来肉体和精神上的伤害并致使 寿命的缩短，还给个人、家庭、社会带来深重的经济负担，糖尿病正成为一个严重的公共卫生问题。所以，为提升 发现我县糖尿病患者并规范患者治疗和自我管理，确实做好基本公共卫生服务慢病管理工作，特拟订本工作方案。 一、工作目的 经过展开糖尿病筛查，发现辖区居民中的现生病人和无自觉症状的病人，提升病人发现率，提早将病人归入管 理，有针对性的进行健康教育，生活方式指导和非药物治疗及用药指导，控制病情，减少并发症，提升人群健康水 平。 二、筛查标准 为提升糖尿病病人的发现率，筛查工作要点环绕以下高危人群进行： ①年纪 40 岁以上； ②有轻度血糖高升（糖调理受损史）者； 2 ③肥胖和超重者（体重指数﹙ BMI﹚≥ 24Kg/m），中心型肥胖（男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm）； ④静坐生活方式，且常年不参加体育锻炼者； ⑤有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）； ⑥妊娠糖尿病患者或以前临盆巨大儿﹙出生体重≥ 4Kg﹚的妇女； ⑦高血压患者﹙血压≥ 140/90mmHg﹚和﹙或﹚心脑血管病变者； ⑧血脂异样：高密度脂蛋白胆固醇降低（≤ 35mg/dl ，即 0.91 mmol/L），高甘油三酯血症（≥ 200mg/dl 即 mmol/L）者； ⑨有一过性类固醇糖尿病病史者； ⑩多囊卵巢综合征（ PCOS）患者； 长久接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗的患者。三、筛查方法与建档管理 1、筛查渠道和方式 依照糖尿病高危人群筛查标准，逐村（社区）逐户和对就诊的居民进行高危人群挑选和确立，挑选过程发现未 成立居民健康档案的居民要实时赐予建档，筛查的全部对象要进行档案更新和体检表的录入。 先期组织大规模人群筛查以迅速血糖仪丈量为主。筛查时要严格对丈量环节进行质量控制，对筛查发现的空肚 血糖≥ 5.6mmol/L(100mg/dl) 者, 应建议其进一步明确诊疗。 各镇卫生院、社区卫生服务中心在组织糖尿病高危人群筛查时，可联合慢病患者随访和体检工作 , 同时更新居 民健康档案信息。对已归入管理的糖尿病患者进行复核，清除高危人群筛核对象范围，如有被糖尿病对象，应删除 糖尿病专项卡。归入管理对象，要保证糖尿病病人及高危人群分类正确，防备不真切信息录入系统。 2、复核诊疗 糖尿病诊疗标准是依照临床症状、空肚、随意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（ OGTT）的空肚和 2 小时血糖值来进行判断。 对筛查发现的血糖异样者， 要依据诊疗的标准方法进一步确诊； 关于血糖处于临界水平者， 两周后重复检测空肚血糖或 OGTT，以进一步明确诊疗。 3、建档管理 关于筛查过程中发现已确诊或复核确诊的糖尿病患者，应依据糖尿病患者管理要求进行年度体检，实时成立糖 尿病专项管理卡，并将信息录入到公共卫生服务信息系统，进行按期随访管理。同时对健康档案中的个人基本信息 进行更新。 对复核诊疗为空肚血糖受损或糖耐量减低的糖尿病高危人群，应录入公共卫生服务信息系统，归入高危人群管 理，每年起码进行一次血糖监测，追踪干涉指导和转归评估，供给饮食和身体活动等个体化行为指导服务。 四、工作安排 1、时间安排： 2016 年 10 月 31 日前达成糖尿病高危人群筛查工作，并达成信息报送、资料整理和撰写总结。 2、任务安排：依据各乡镇、街道辖区常住人口数和目前糖尿病患者管理状况分派任务目标。 五、组织实行及责任分工 1、县卫计局负责糖尿病高危人群筛查工作方案的拟订、综合协调解组织安排。 2、县疾控中心负责筛查工作指导、质量控制、查核评论及资料采集汇总、撰写总结等工作。 3、各镇卫生院、社区卫生服务中心负责辖区内糖尿病高危人群的筛查、复核确诊、建档管理、信息采集、上 报、录入、资料整理、撰写小结等工作。 4、村卫生室负责入户筛查、随访追踪、档案更新及有关表格填写。 六、督导与评估 依据工作要求，将对筛查工作的组织、实行过程、工作进度、筛查成效质量进行督导和查核，对最后工作任务 达成的质量、成效将予以通告，同时作为年关查核依照。 附表 1、2016 年糖尿病患者及高危人群筛查原始登记表 2、2016 年糖尿病患者及高危人群筛查统计表 附表 1 2016 年糖尿病患者及高危人群筛查登记原始表 县、区 镇、街道 村、社区 筛查时间： 身 体 体重 是 是 血压 血糖检测 序 性 否 否 复查 高危 联系电话 高 重 指数 值 姓名 身份证号 吸 饮 血糖值 能否 结果 要素 号 别 2 (cm) (kg) Kg/m 烟