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骨折手术时机确定第1页/共49页会计学第2页/共49页骨折通常伴有身体其他部位的损伤，在对其处理的整个过程中，必须将患者作为一个整体来治疗优先顺序：挽救生命保存肢体保存关节重建功能第3页/共49页20世纪90年代初，Rotondo 等提出伤害控制骨科学概念。并将骨折分期治疗分为三个阶段早期：骨折临时固定中期：创伤恢复最终：骨折固定第4页/共49页因此，在处理骨折时应首先回答以下三个问题：需要采取什么措施？何时进行手术治疗？措施的安全程度如何？第5页/共49页骨折手术时机的选择复杂急诊手术：血管损伤、开放性骨折闭合骨折的治疗原则切开复位内固定越早越好(6h内实施)48h3 ～7d：会增加ARDS等并发症的发生7～10d：内分泌反应减少超过2周：手术难度增加，术后功能降低肿胀消退炎症消失第6页/共49页锁骨骨折当骨折块伤及锁骨下动、静脉和臂丛神经时，一致认为是严重的并发症，应立即手术第7页/共49页肱骨近端骨折当手法复位后出现弹性回位时—二头肌长头腱当合并腋神经症状出现时第8页/共49页肱骨干骨折体检中一旦发现有桡神经损伤症状立即手术第9页/共49页锁定加压接骨板LCP技术第10页/共49页LCP在桥接接骨板技术中的使用第11页/共49页肱骨远端骨折这种骨折可能导致任何行经肘关节的神经或血管的损伤神经血管的割裂伤较罕见，但可能出现牵拉伤或卡压情况筋膜间隙综合症 ——立即切开减压第12页/共49页尺骨鹰嘴、桡骨头、复杂肘关节损伤一周内完成手术1～2周手术禁忌时间 ——骨化性肌炎2周后手术第13页/共49页前臂双骨折闭合或开放性骨折均应在伤后6～8h内手术延期手术可能增加尺桡骨之间骨桥形成的风险第14页/共49页桡骨远端骨折当体检发现拇长伸肌腱损伤和正中神经压迫症状出现时 ——立即手术第15页/共49页手部骨折无论开放或闭合的骨折均强调早期复位内固定，特别合并有血管、神经或肌腱损伤时，应立即手术第16页/共49页骨盆骨折骨盆骨折往往合并其他部位的骨折，这种多发性骨折又会导致血液动力学不稳定复杂骨盆骨折治疗模式：30min、3个决定立即手术探查止血骨盆固定(C形钳或外固定支架)10～15min完成观察10～15min后患者仍存在血液动力学不稳定——手术血液动力学稳定者，手术最好在7d内进行， 7～14d也可考虑手术；14d以上如何？第17页/共49页第18页/共49页髋臼骨折手术目的：准确复位以达到关节的最佳匹配，保证关节正常的力学性能影像学提示移位或不匹配超过2mm ——手术当股骨头脱位或闭合复位后有碎片嵌夹于关节内——手术异位骨化：18%～90% 股骨头缺血性坏死：3%～9%第19页/共49页第20页/共49页股骨近端骨折—转子间骨折病人全身情况一旦得到控制，就应进行内固定 DHS、DCS、PFN第21页/共49页第22页/共49页股骨近端骨折—股骨颈骨折股骨颈骨折，特别是囊内骨折，可危及股骨头的血供，故需要尽早切开复位内固定内 固 定： 65 岁关节置换： 65 岁如不能急诊手术，可行关节穿刺，抽吸关节内血肿，髋关节保持在半屈和外旋姿势第23页/共49页股骨干骨折能够造成股骨干骨折的外力往往是高能量损伤，这种损伤同时伴有其他部位的灾害 立即手术？ 延期手术？ 血管壁损伤肺栓塞的发生静脉淤积 高凝状态创伤手术第24页/共49页第25页/共49页股骨远端骨折伴随有严重软组织损伤的开放性骨折或早期手术有困难的病人 ——超关节外固定支架孤立性损伤立即手术治疗 ——DCS、逆行髓内钉第26页/共49页第27页/共49页髌骨骨折患者全身情况稳定，局部皮肤条件允许的情况下，立即手术第28页/共49页胫骨近端骨折确定损伤暴力的性质高能量损伤往往伴有严重的软组织损伤。表现为肢体肿胀，起水泡，表皮擦伤，皮肤裂伤。此时手术应该延期进行。同时必须排除筋膜间隙综合症和血管、神经损伤第29页/共49页第30页/共49页胫骨干骨折解剖的特殊性 ——软组织覆盖的重要性早期：8h以内外固定支架被认为是早期治疗的首选方法石膏托跟骨牵引二期：2周左右全身无明显感染及急性创伤表现伤口无肿胀、渗出水疱干结，肿胀消退，能触及骨性标记皮肤皱折，出现皮纹第31页/共49页第32页/共49页第33页/共49页胫骨远端骨折(pilon)Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况外科手术的最佳时机取决于软组织的状况：早期：6～8h内手术 手术历时2～3h延期：7～10d，肿胀消失，皮肤皱褶 出现第34页/共49页一期手术重建必须遵循的四项传统原则：重建腓骨重建胫骨关节面植骨接骨板的支撑第35页/共49页第36页/共49页踝部骨折踝关节骨折是关节内骨折治疗的目的 是恢复关节的正常解剖结构手术时机取决于软组织的状态理想的手术时机 是骨折局部水肿和水泡出现以前第37页