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医院病历汇报通用模板 首都医科大学附属北京朝阳医院 病例汇报 年度汇报 工作总结 医疗报告 病人资料 性别： 男 年龄：64岁 身高：156cm 体重：58kg 进行性吞咽困难1月。 近半月来症状进行性加重，现仅能进流质饮食。 体重下降5Kg。 无胸痛，无腹痛，无咳嗽，无呕血黑便，无声音嘶哑。 既往个人史 无系统疾病，无慢性病史。 无胸腹腔手术史。 吸烟40年，日均20支，已戒2周。 无大量饮酒史。 体格检查 血常规 生化 乙肝免疫学 Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性 抗原均阴性 化验检查 X-ray X-ray X-ray 诊断数据如下： FEV1 3.04L 占预计值 129.6% FEV1%FVC 占预计值 95.90% MVV 占预计值 97.0% TLCO 占预计值 50.5% 内镜检查 内镜所见： 胃镜下观察：距门齿约35cm始可见食管黏膜不规则隆起，环腔生长，致管腔狭窄，无法进镜。 EUS扫查：上述病变不均匀低回声，侵及食管壁全层，各层间结构消失，部分浆膜层结构消失。 检查结果 表浅胃粘膜轻度慢性炎 中度肠化 送检组织内见鳞状细胞癌浸润 FEV1 3.04L 占预计值 129.6% FEV1%FVC 占预计值 95.90% MV