市人民医院医疗质量总结分析报告.pdf

精品文档 **** 市人民医院 2016 年医疗质量分析报告 2016 年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要 体现在病案质量， 十五项医疗核心制度的严格执行， 院内新技术新业 务与各项临床应用技术的规范管理， 人员培训与考核， 不良事件管理， 医疗争议与纠纷的及时处理、 临床路径管理等方面， 现将本年度医疗 质量工作中存在的问题总结分析如下： 一、病案质量 2016 年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医 疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。 重点对病历完成时限， 医患沟通与有效告知记录， 会诊制度落实及会 诊记录的及时书写， 门急诊记录及留观病历的规范书写， 病案首页的 规范填写等几方面内容进行检查督导。 通过全年的门诊病历、 住院运 行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。 （一）门诊病历 门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个 别科室因门诊量偏高或其他原因， 存在部分患者未书写门诊病历或书 写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与 频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写， （二）住院病历 质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题： 1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页 诊断遗漏等。 精品文档 精品文档 2 ．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺 乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账， 对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化 和处置方案记录不及时。 3 ．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检 查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。 4 ．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的 术前讨论记录内容不全， 缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措 施补救的记录。 5 ．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现 象，此现象较为普遍。 6 ．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析 指导意见，上级医师审核把关不严。 7 ．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级 缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医 嘱中有院内会诊一次， 但是病历中缺少会诊记录， 以及医疗告知缺签 名或填写不完整等。 8 ．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内 容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施 ; 9 ．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属 签字确认，给日后留下纠纷隐患 ; 10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、 精品文档 精品文档 手术方式、病情变化等内容告知欠缺。 11．质量评定不严格， 科室病历质控员对病历等级评定把关不严， 所有出院病历均评定为甲级病案， 我院要求终末病历必须达到甲级病 案，但通过对终末病历的质控发现， 仍存在单项否决项目的终末病历。 12．终末病历返修率较高， 已经在病案室上架的终末病历常因错 误需要申请修改。 （三）原因分析 无论是门诊病历还是住院病历，都应及时、完整、规范书写，一 旦发生医疗争议，医疗文书是证明医生诊疗行为是否规范的有力证 据。通过分析，认为导致缺陷的原因较多，但归纳起来主要有几点： 1．部分医师（各级都有）缺乏自律。譬如主治医生忙于应对患 者，无暇顾及病历书写，而由下级医师（主要是住院医师）完成病历 书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关， 科室质控员未认真开展