医院感染管理第二季度简报.doc

医院感染管理工作简报 PLACEHOLDER [Insert Date] 医院感染管理 工作简报 PLACEHOLDER [Insert Date] [医院感染管理办公室] XX医院 目录 一、督导日期 二、督导内容 三、督导检查结果 （一）消毒隔离 （二）无菌技术 （三）医疗废物管理 （四）手卫生 （五）防护用品管理 （六）多重耐药菌防控管理 （七）感染高风险风险评估管理 （八）院内散发病例管理 （九）院感手册记录情况 四、原因分析 五、整改措施 六、第二季度医院感染病例监测分析报告 七、第二季度手术切口感染监测报告 八、第二季度骨科手术部位感染目标性监测报告 九、第二季度ICU目标性监测结果分析报告 十、第二季度细菌耐药性监测分析报告 十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告 十二、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告 十三、上半年职业暴露汇总分析报告 十四、2020年第二季度手卫生督导检查总结报告 第二季度医院感染管理简报 一、督导日期：2020年4月1日-2020年6月30日 二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、院感手册记录情况 三、督导检查结果： （一）消毒隔离： 亮点：科室能够严格按要求进行治疗室的空气及物体表面清洁消毒。 存在问题： 1.个别科室存在使用中消毒液如酒精、爱尔碘未注明开启时间，未及时加盖或开启时间过期（儿科东三、神经内科一区、神经内科二区、呼吸内科二区、神经内科三区、急诊科）； 2.高压锅消毒记录存在漏登记现象（细菌微生物室）； 3.抽查清洗后器械干缸不清洁存在锈迹（供应室）； 4.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒（眼科门诊）； 5.含氯消毒液浓度不达标、每日更换记录存在漏登记现象（神经内科三区、儿科东四、妇科、产房）。 （二）无菌技术 亮点：大部分科室无菌物品与清洁物品放置规范,无过期使用一次性医疗器械，医护人员能够严格执行无菌操作规范。 存在问题： 1.无菌操作不规范，无菌物品开启时间过期，进行静脉注射操作时未使用无菌治疗盘及治疗巾（儿科东二、呼吸内科一区、心内二区、NICU）； 2.无菌物品放置不规范（产二科、产房）； （三）医疗废物管理： 亮点：大部分科室医疗废物分类清晰、处置及交接规范、能够及时完成交接记录。 存在问题： 医疗废物交接处置时封口不严密（儿科东二）； 2.针对多重耐药菌患者产生的垃圾未按使用双层医疗废物专用袋（儿科东四、普外科一区）； 3.医疗废物混放、超3/4满（病理科、产房）； 4.个别科室出现处置不及时，记录出现漏登记交接时间及漏签名情况（妇科、产二科、骨三科、细菌微生物室）。 （四）手卫生： 亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够及时进行科室内手卫生自查。 存在问题： 1.普通科室医务人员手卫生依从率偏低，在有洗手指征时未及时正确执行手卫生（五官科、儿科西二区、综合治疗二区、综合治疗一区、手足显微外科、胸外科）； 2.手消毒剂未注明开启时间或开启时间过期(儿科东四、儿科东三、骨一科、口腔门诊、内镜室、妇科)。 （五）防护用品管理： 科室配置合格防护用品也能够正确佩戴防护用品； （六）多重耐药菌防控管理: 针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现大部分科室能够熟练掌握多重耐药菌患者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报，仅存在儿科东四、呼吸内科一区、普外科一区未落实部分防控措施。 （七）感染高风险风险评估管理： 通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室高风险项目，并能够落实各项措施。 （八）院内散发病例管理： 院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，抽查医生网络上报演示正确，科室能够及时登记、汇总、分析。 （九）院感手册记录情况 科室院感手册填写情况多数科室能够做到科室有自查、培训，对存在的问题有分析、改进及追踪评价等； 四、原因分析： 医疗废物 医疗废物 各项记录手卫生 各项记录 手卫生 消毒隔离 交接时封口不严密 医疗废物与生活垃圾混放 消毒液开启时间过期 手卫生依从率低 重复使用的器械消毒不规范 漏登记现象 医疗废物交接人漏签名 手消毒剂开启时间过期 1.院感办已给于现场反馈督导内容，限期整改，对未在限期内整改的问题，交于质控办，联合质控办给予再次督导，发现问题按照医院千分制考核标准与绩效挂钩； 2.拟定于7月初召开医院感染管理委员会及第二季度监控医生、护士会议将以上问题给予反馈、分析、提出整改措施； 3.加强医疗废物管理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，严密封装，严格交接，做好登记管理