2021医院内镜室院感手册(强烈推荐).docx

内镜室医院感染管理手册 PAGE 90 内镜室医院感染管理手册 内镜室 医院感染 管理手册  目录 《内镜室医院感染管理手册》使用说明 内镜室医院感染管理工作制度 内镜室医院感染管理制度 二、内镜室消毒隔离制度 三、内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度 四、内镜清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度 五、内镜室医务人员手卫生管理制度 六、内镜室医院感染管理监控医师职责 七、内镜室院感管理监控护士职责 环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结 第一季度至第四季度环境卫生学监测记录 空调（空气消毒机）滤网保洁记录 紫外线灯管强度监测记录 手卫生 手卫生相关知识 手卫生自查要求 一月至十二月手卫生调查 1.医务人员手卫生知晓情况调查表 2.医务人员手卫生依从性调查暗访表 3.手卫生自查总结 4.领用快速手消剂情况 内镜室医院感染质量检查改进 一至十二月份内镜室院感动线检查表 一至十二月份医院感染质量检查改进记录表 内镜室医院感染培训 一、科室医院感染管理知识培训要求 二、科室医院感染管理知识培训内容 三、年度培训计划 一至十二月院感培训记录 一至十二月院感培训效果追踪与成效评价 内镜室职业暴露管理 一、医务人员职业暴露后应急处置流程 二、职业暴露登记表 三、职业暴露存在问题、分析、反馈、改进措施 《内镜室医院感染管理手册》使用说明 医疗质量和医疗安全是医院管理的核心，而预防和控制医院感染，是保障医疗质量和医疗安全之中一项非常重要的内容。为了有效预防和控制医院感染，使内镜室医院感染管理工作规范化，院感办根据《医院感染管理办法》和其他相关规范制定了医院感染管理工作手册。 手册由科室妥善保存备查。手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 主 任：_________ 护 士 长：_________ 感控医生：_________ 感控护士：_________ 内镜室医院感染管理工作制度 一、内镜室医院感染管理制度 为规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗质量及医疗安全。根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》相关要求，特制定本制度。 1、内镜诊疗和清洗消毒人员应具备内镜清洗消毒知识，接受相关的医院管理知识培训。正确掌握内镜的清洗消毒、灭菌操作规范。 2、严格执行标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。 3、设单独的清洗消毒室、内镜诊疗室，保证清洗消毒室通风良好；不同部位的内镜诊疗工作应当分室进行。 4、内镜及附件数量应与接诊患者数量相匹配清洗、消毒或灭菌应执行《内镜的清洗、消毒、灭菌与效果监测管理制度》。 5、诊疗室内设有流动水洗手设施，操作前应洗手、并戴手套，严格执行《医务人员手卫生管理制度》。 6、患者在接受内镜检查前必须进行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等检测，记录详细。阳性患者使用专用内镜或安排在当日最后检查。操作后进行终末处理。 7、配备适宜的清洗、消毒设备，不同部位消毒内镜的清洗消毒设备应当分开。配备合格的防护用品，并能正确使用；清洗消毒内镜时，应穿戴必要的防护用品。 8、内镜诊疗所使用的活检钳必须灭菌，一次性活检钳严禁重复使用。 9、消毒结束后，将内管道彻底吹干或用75%乙醇对消毒后的内镜管道进行干燥，肠、胃镜分柜存放于专用镜柜内。灭菌后的附件按无菌物品储存要求进行储存。 10、工作结束后，须对清洗、消毒槽等配套用品进行清洗、消毒。 11、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学检测并记录。 12、医疗废物的管理，参照《医疗废物管理规定》执行。 二、内镜室消毒隔离制度 为规范我院内镜室的清洁与消毒隔离工作，有效的防止交叉感染。依据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》，特制定本制度。 1、从事内镜诊疗，清洗消毒工作医务人员上班时须衣帽整齐。进行诊疗操作时须戴口罩、手套。手套一人一用一更换。脱去手套后应认真洗手。 2、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、反渗透围裙、口罩、帽子、手套等；工作人员在进行有可能发生血液、体液等喷溅的诊疗操作时，应戴防护镜，穿防渗透工作服。 3、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 4、凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 5、凡进入