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病历管理方案实用制度系列 病历管理方案实用制度系列 病历管理方案实用制度系列 病历管理制度 为增强病历质量管理， 保证病历资料客观、 真切、正确、实时、完好、规范， 保护医患两方的合法权益，依据《病历书写基本规范》 、《医疗事故办理条例》和 《医疗机构病历管理规定（ 2013 年版》等法律法例，联合我院实质， 拟订病历管 理制度系列以下： 一、病历书写制度 1、临床医务人员一定严格执行国家卫计生委《病历书写基本规范》、《中 医病历书写基本规范》和本制度，仔细、实时书写病历。各科室主任、诊断组长 及上司医师，有职责随时指导、监察下级医师书写的病历；科主任或指定的科内 高年资医师应付每一份出科病历进行审察和定级，严把出科病历质量，根绝出现 丙级病历；医务科、质控部等质量管理部门应每个月抽查许多于 15%及以上的归档 病案，进行评论剖析，并书面通告全院，连续改良全院病历质量。 2、门急诊病历应按《病历书写基本规范》有关条款标准书写，特别是急诊 手术病历、急危重症急救病历、 “三无”患者病历和特别患者病历，一定实时、 详确书写。 3、住院病历应该依据《病历书写基本规范》规定的各部分标准书写，住院 记录、初次病程记录、 上司医师查房记录、 急救记录、 手术记录、急会诊记录等， 一定按规准时限达成，此中危重患者住院记录、急救记录时间要详细到分钟；入 院记录中的“患者一般信息” 、“主诉”和“现