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涵洞盖板制作检验记录表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 结构物桩号 混凝土 强度（Mpa） 设 计 平均值 代表值 评定批编号 盖板编号 长度 宽度 高度 设计 (cm) 实测 (cm) 偏差 (mm) 设计 (cm) 实测 (cm) 偏差 (mm) 设计 (cm) 实测 (cm) 偏差 (mm) 外观质量 自检说明（监理评语）： 检验人： 复核： 技术负责人： 日期