关于黄玉川煤矿“9.16”顶板事故处理的决定1.doc

- PAGE 2 - - PAGE 5 - 神华神东煤炭集团有限责任公司文件 神华神东煤炭集团有限责任公司文件 神东〔2013〕534号 关于黄玉川煤矿“9·16” 顶板事故处理的决定 2013年9月16日，黄玉川煤矿216上02胶运顺槽发生一起顶板事故，造成3人死亡,1人轻伤。事故给死者家属带来巨大痛苦，给集团安全生产造成重大影响，严重损害了中央企业在地方的形象。事故暴露出公司在煤矿技术管理、现场及外委施工单位管理等方面存在严重不足，安全生产主体责任落实不到位、危险源管控不及时、隐患整改不彻底。为深刻吸取事故教训，进一步加强安全管理，落实安全责任，避免类似事故再次发生，经公司研究，决定对黄玉川煤矿“9.16”顶板事故进行严肃处理。 一、事故经过及救援情况 2013年9月16日4点班，榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部（以下简称项目部）掘进一队队长张永申主持召开班前会，安排在216上02胶运顺槽工作面掘进。16︰00左右，班长张永健带领9名员工入井去216上02胶运顺槽工作面。23︰54左右，216上02胶运顺槽工作面综掘机司机康登地发现该面顶部掉渣严重，随即与正在该面负责支护的张永建、景志军、施振国和张计平往外跑，最终，康登地安全撤离，其余4人在撤离过程中被冒落的煤矸掩埋。事故发生后，掘进一队立即向项目部调度员刘继昌做了汇报。刘继昌接到报告后迅速向黄玉川煤矿生产指挥中心调度员宋代军做了汇报。宋代军接到汇报后，随即向矿长朱向阳及其他矿领导进行了汇报。朱向阳下令立即启动黄玉川煤矿安全事故应急救援预案，并要求通知救护队立即入井抢救被困人员，同时安排准备救灾车辆、救灾物资,由总工程师黄华山带领有关人员到现场指导救援，并要求立即向神东煤炭集团总调度室、地方政府相关部门等汇报。23︰55，黄玉川救护中队接到黄玉川煤矿生产指挥中心紧急救援电话后，于17日0︰07入井实施救援。17日0︰37 事故发生后，神华集团公司张玉卓总经理、郝贵副总经理、翟桂武副总裁和相关部门主要负责人及公司主要领导等，迅速赶赴黄玉川煤矿事故现场，指导救援抢险工作，要求按照“敬畏生命，科学施救”的原则，全力以赴抢救遇险人员，坚决防止次生灾害发生。 在救援过程中，黄玉川煤矿按照抢险救援指挥部制定的《黄玉川煤矿“9·16”冒顶事故救援补充措施》，遵循“敲帮问顶”制度和由外向里的原则，采取在冒顶区域外侧用木垛、单体、工字钢梁联合支护；在冒顶区域挂网、打锚索以及利用原锚索+W钢带挂设网片进行联合支护的方法，科学组织施救。18日5︰29，成功搜救出第一名被困人员施振国，随即护送至就近医院进行救治，经检查仅受皮外伤。18日7︰13、14︰12和19日2︰25先后搜救出其他3名遇难人员。 二、事故原因及性质 （一）直接原因。 经调查认定：这起事故是由于严重违反巷道支护工艺、工序，事发地点顶板锚索支护严重滞后、缺失，造成顶板支护强度严重不足，加之工作面处于断层影响带，顶板破碎、离层所导致的大面积冒顶事故。 1.根据《黄玉川煤矿216上02胶运顺槽工作面作业规程》规定，工作面掘进并安装锚杆后，满足锚索安设排距2m要求时，必须及时安装锚索。经勘查及调查询问，16日0点班，掘进3.6m，因张紧器损坏，当班仅打1根锚索; 8点班接班后，在未打锚索的情况下仍违规掘进3.6m，致使工作面有8m巷道（4排共11根）应打而未打锚索；4点班接班后，仅在巷道中线右侧补打6根锚索，在仍缺少6根锚索的情况下，继续违规掘进4m。导致工作面累计缺少锚索10根，且仅有的6根锚索均位于巷道中线右侧，造成巷道左侧长11.2m、宽2.7m范围内无锚索支护，顶板支护强度严重不足，是导致事故发生的直接原因之一。 2.216上02胶运顺槽掘进工作面事发时，后方18m处巷道已揭露落差2m的正断层，前方距落差13m的DF6正断层约21.3m。经现场勘查分析，该区域处于DF6断层及伴生断层影响带，煤层及围岩裂隙发育，顶板破碎，稳定性差，是导致事故发生的客观因素。 （二）间接原因。 1.施工现场安全、质量管理严重不到位。 （1）项目部和黄玉川煤矿均未对216上02胶运顺槽掘进工作面过断层的危险源进行认真辨识与评估，对其存在的风险严重程度认识不足，导致对施工现场的安全管理严重不到位。 （2）巷道施工工程质量差。经现场抽查，该工作面事发地点附近的10排顶锚杆其中有9排锚杆支护不合格，未达到作业规程规定的每排7根要求（实际只打6根锚杆，按设计要求缺少1根），锚杆支护合格率仅为10%。该巷道成型较差，现场随机抽查3个点均存在超挖现象，其中最大超挖量0.7m，最小超挖量0.4m。 2.施工单位建设施工的安全生产主体责任落实不到位。 （1）项目部未执行领导现场带班制度，事发当班无领导在现场带班。经查人员定位系统，2013年8月1日至事发当日，项