定点医疗机构申请表.pdfVIP

定 点 医 疗 机 构 申 请 表 NO ： 机构名称 第二名称 机构地址 机构等 机构分类 □主体□分支机构□执业点□村卫生室 分支机构 邮政编码 所在区县 主管行政 组织机构 法定 身 联 所有制 □公立□民营 营利 □营利□非营 医疗机构 执业许可 联系人 联 开户银行及账 □医院（□提供住院□不提供住院 / □综合□专科） 机构类型 □内设（□企业事业□养老机构□校医院） □提供居家老年医疗护理服务的护理院（站） 在职职工 _________人其中：卫技人员 _________人 卫技 执业医师 共_______人，其中：高级职称 _____中级职称 _____初级职称 人员 注册护士 共_______人，其中：高级职称 _____中级职称 _____初级职称 其他人员 共_______人，其中：医技人员 _____药师 _____ 构成 科室情况 临床科室：个；医技科室：个 床位情况 核定床位：张；实际开放床位：张 近二年内有无行政处罚记 □有□无 近二年有无发生过二级以上医疗事 □有□无 申 （申请单位印章） 请 法定代表人签字：年月日 内 容 注： 1、“机构名称”一栏按职业许可证填写。“机构地址”按所选机构分类的地址 填写。 2 、“机构分类”为单选框。“医疗机构类别”按执业许可证填写。 3、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。若同一执业许可证上的多个执 业点可填写 在申请内容中。