10-分钟掌握房颤合并心衰治疗策略.pdfVIP

10 分钟掌握房颤合并心衰治疗策略 近年来，房颤和心衰的发生率越来越高，在未来 50 年，这两种疾病将会占据心脏病监护 病房的半壁江山，两者高危因素和病理反应过程均存在相似点。而并发心衰和房颤的患者临 床症状更为严重，预后更差。 近期，来自英国伯明翰大学心血管研究所的 Kotecha 教授在 European Heart Journal上 发表了对心衰合并房颤患者的病理生理机制以及临床演变方面的综述，总结了心衰和房颤之 间的关系并提供了治疗方案。 随着寿命及总体心脏死亡事件的下降，心衰和房颤成为 21 世纪的主流疾病。在未来 20 年 内，房颤的发生率会发生翻倍。心衰合并房颤患者的房颤类型有 33% 是阵发性房颤，44% 是持续性房颤，56% 的患者为永久性房颤。 病理生理学 房颤和心衰之间的病理生理机制和危险因素紧密相关。房颤可导致心衰，同时也可能是心衰 继发并发症。房颤可增加心衰发生风险，心衰引起的心脏结构、神经反应紊乱会加剧房颤的 发展。合并心衰和房颤的患者预后更差。 发生机制 心衰与房颤患者之间存在有共同的病理过程。高血压、吸烟、肥胖、糖尿病、肾功能受损、 睡眠呼吸暂停、冠脉疾病都会增加心衰和房颤发生风险。 在心衰患者中，神经调节紊乱、RAAS 系统激活导致个体生理条件改变，增加左室充盈压 和后负荷，使得左房延伸和纤维化，导致电生理传导异常从而引起房颤。RAAS 系统激活 导致心脏重塑，引起左房纤维化和心律失常。在心衰患者中发现存在钙超载，可以导致后除 极和心律失常。 房颤可加剧心衰的发展。房颤患者左房收缩功能下降，左室充盈受损，心脏输出量可减少 25% ，特别在舒张功能受损的患者中更为明显。房颤患者心室传导异常或者过快可引起左室 功能受损，从而引起心动过速相关心肌病。窦房结功能恢复的患者每搏输出量增加以及左室 排空能力增加，这解释了为什么心衰患者在恢复窦性心律后可快速提高血流动力学。 预防措施 Framingham 研究中发现，在心衰合并房颤患者中，有 41% 患者首发为心衰，38% 首发 为房颤，而剩余的 21% 则同时发生。 目前在房颤患者中并无明确的治疗方案可以预防心衰的发作。对可逆的心血管疾病危险因素 进行干预，特别是高血压，有效的控制率、相关合并症的诊断治疗均有一定的效果。 如何对确诊的心衰患者进行房颤预防。对大量 RCT 研究进行荟萃分析提示 ACEI 和 ARB 均可以减少房颤的发生风险。CHARM 研究表明 ARBs 可减少射血分数保留或减弱心衰患 者的新发房颤。除此之外也有研究表明 β受体阻滞剂能减少房颤的发生风险。布新洛尔可 以减少心衰患者的新发房颤发生率。 治疗手段 左室射血分数降低的心衰（HFrEF ）合并房颤治疗 HFrEF 合并房颤的治疗目前仍无标准的治疗方案。CAN-TREAT 治疗是指在血流动力学不 稳定的患者应紧急给予复律（C ），同时进行抗凝治疗预防血栓形成（A ）、利尿治疗维持 体液稳定 (N) 和减轻心衰症状。随后治疗（T ）需将心率控制 110 次 /min，并且进行 RAAS 拮抗治疗 （R ）、难治性心衰患者早期进行心律控制（E ）以及进一步心衰治疗（A ）。 例如心脏同步化治疗以及对其他心血管并发症的治疗（T ），特别是缺血性心脏病和高血压。 抗凝治疗 房颤最常见且最严重的并发症是中风，通常是因为左心耳血栓脱落。维生素K 拮抗剂抗凝 药以及非维生素 K 拮抗剂抗凝药均可用于预防房颤患者缺血性中风。除此之外，左室射血 分数降低是中风的独立危险因素。合并房颤患者发生中风的风险更高。这类患者是必须进行 抗凝治疗的且无绝对禁忌证。而且新型口服抗凝药更适用在该类患者中使用，其颅内出血发 生率更低。 HFrEF 指南推荐 所有的心衰患者应进行利尿治疗从而减轻症状。心衰患者的神经激素紊乱以及 RAAS 高度 激活。目前有大量针对该系统的治疗药物。ACEI 能明显减少 HFrEF 患者的死亡率、心脏 猝死率以及住院率，但是在合并房颤患者并无观察到类似的效果。ARB 推荐在不能耐受 ACEI 患者中使用。CHARM 研究中证实坎地沙坦能减少 HFrEF 患者合并房颤患者心脏死