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住院患者跌倒（坠床）风险评估表 科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 诊断： 入院或转入日期： 年 月 日 跌倒（坠床）的危险因子评估： □1、最近一年曾有不明原因跌倒（坠床）经历（ 1 分） □2、意识障碍（ 1 分） □3、视力障碍（ 1 分） □4、活动障碍、肢体偏瘫（ 3 分） □5、年龄≥ 65 岁（ 1 分） □6、体能虚弱（ 3 分） □7、头晕、眩晕、体位性低血压（ 2 分） □8、服用影响意识或活动的药物（ 1 分） □散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿剂 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂 □9、有高危跌倒（坠床）病人的标识 □10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒， 再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 目前评估得分： 分 备注： （1）病人入院或转入 24 小时内评估； （2 ）病情改变（医师、肢体活 动改变）由负责人员评估； （3）≥4 分，为高危性伤害 / 跌倒/ 坠床，申请备 案，每周重新评估一次。 高危跌倒（坠床）的预防方法 □1、呼叫器放于患者易取位置，引导患者熟悉病房环境 □2 、避免穿大小不合适的鞋（或拖鞋） ，应用合适的助行器等辅助用物， 以协助患者之活动。 □3、无论在卧床或下床活动时，应随时有陪伴在患者身旁 □4、蛀牙 U 呢患者服药后情形，若感头晕、软弱无力时，确保其在床上休 息，并请告知医护人员。 □5、若患者意识不清楚或乱动时，为维护患者安全，需予以使用约束带。 □6、至卫生间入厕时，陪伴请勿随时离开患者。 □7、病房的医疗设备如有损坏或使用不便时（电灯等） ，请立即通知医护 人员予以处理。 □8、指导偏瘫患者应由健侧边的床缘上下床。 □9、有高危跌倒病人的标识。 □10、改变体位应遵守“三部曲” ：即平躺 30 秒，坐起 30 秒，站立 30 秒， 再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。 患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 责任护士： 日期： 年 月 日 再次评估时间： 危险因素评估符合那几项： 总分： 评估者： 患者家属签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日