医疗器械经营企业年度自查报告(模板).pdf

辽阳市第三类医疗器械企 业质量管理规范 （ ）年度自查报告 企业名称： _______________________________________ （盖章） 企业地址： __________________________隶属县（区）局：— 企业负责人： __________ 电话： _________ 手机： ____________ 联系人： _______________ 电话： _________ 手机： ____________ 年度基本情况表 填报单位： 填报时间： 年 月曰 企业名称 法人代表 企业负责人 身份证 手机 质量管理人 身份证 手机 注册地址 经营面积 仓库地址 仓库面积 许可证编号 发证日期 电话 邮编 企业管理类别 三级口 有效截止期 传真 电子邮箱 社会信用统一代 码 （组织机构代 码） 经营范围 三类： 二类： 企业发展历程（自成立以来主要经历）、人员组成结构情况、经营许可（备案 凭证）情 企业 从事医疗 器 人员 械行业 的人 况和经营场地及设施设备（变更）情况。 情况 员 总数 本年度经营的相关经济指标 本年度销售总额： 万元 利税总额： 万元 项目 主要品种 销售总额 万元 一、 无困类： 二、 植入材料和人工器官： 三、 体外诊断试剂： 四、 角膜接触镜类： 医疗器械经营 环 五、 设备仪器类： 节重点监管 目录 销售情况 六、 计划生育类： 其他类产品销 售情况 处罚原因： 本 年 度 本年度是否有 许 是 否 受 □是；□否 □是；□否 可变更事项 到 行 政 处罚 企业负责人签名（盖章）： 日期： 备注： ）年度自查情况表 填报单位 :