假体周围感染诊疗策略.ppt

术中直接取材阳性率高！ 1.术前穿刺取关节液 2.术中取关节液 90%可以培养出病原菌 3.术中病理组织学检查 第三十页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 培养结果阴性 4.假体浸泡生理盐水，超声振波振荡，送液体培养，阳性率很高！ 5.PCR 分子生物学方法 若流程错误，假阳性率高 第三十一页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 感染的分型 Tsukayama感染分型 冢山 I型 术中培养阳性，2个以上标本培养阳性 没有临床症状，化验检查正常 术前穿刺、书中关节液、材料培养阳性 必须是2次或以上 同一种病菌 II型 晚期慢性感染，手术1一个月以后发生 III型 突发血源播散的感染 拔牙、肺炎、泌尿系感染等 急性、慢性 IV型 急性感染，术后1个月以内发生 第三十二页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 急性或慢性感染诊断指标 急性或慢性感染诊断指标 标准 早期感染（小于90天） 晚期慢性感染（90天） ESR mm/h 无意义 30 CRP mg/L 100 10 WBCcell/ul 10,000 3,000 PMN% 90 80 组织学 5 5 第三十三页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 假体感染的治疗 快速积极的诊断 最佳治疗周期清晰有效的估算 第三十四页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 治疗的方法 单纯抗生素 清创保留假体 一期翻修 二期翻修 融合术 切除成形术 截肢 第三十五页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 单纯抗生素治疗 只能抑制细菌发展而无法彻底根除假体周围深部感染，其预后不佳 只能缓解症状和改善体征，无法根治 几项多中心研究表明其治愈率很低，最高仅27% 适应症非常窄，不要寄希望于此！ 第三十六页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 单纯抗生素治疗适应症 目前此方法仅仅适用于同时存在以下情况时： 患者自身情况无法耐受手术或拒绝手术治疗患者 低毒性细菌感染：不耐药的表葡等，耐药的细菌不可 病原菌对抗生素敏感 长期口服抗生素治疗耐受性良好，对人体毒副作用小 假体无松动：若假体松动，必然活动疼痛，无法行走 体内其他部位无关节假体存在：其他假体也会感染 双膝TKA THA 第三十七页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 问题： 膝关节置换术后，高度怀疑假体周围感染 切口持续渗出 高度怀疑感染 持续性、进展性疼痛 我们应该应用抗菌素抗感染治疗吗？ 坚决避免经验性应用抗菌素，掩盖感染的临床表现，延误正确的诊断，甚至消除了清创保留假体治疗感染的机会！ 怀疑关节置换术后深部感染时，经验性应用抗菌素不仅不能控制感染，反而掩盖症状，延迟诊断，贻误战机！ 一旦感染诊断明确，只能通过手术的方式来解决问题，靠应用抗菌素百害而无一利！ 第三十八页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 清创保留假体 要点 更换垫片 彻底暴露关节后方，利于彻底清创 更换垫片不是目的 不是因为聚乙烯加重感染 关节可能松，加厚垫片 彻底清创 不留死角 脓液 炎性组织 坏死组织 第三十九页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 清创保留假体适应症 感染症状、体征持续时间3周以内的术后早期深部感染或急性血源性感染 文献报道：成功率30-80% 对于慢性感染——毫无价值 无假体松动或感染的影像学改变 软组织条件好，无大量疤痕及窦道形成 病原体对药物敏感 阳性球菌：万古霉素 阴性杆菌：美罗培南 关节镜清创慎重！ 清创不彻底，毫无价值！ 第四十页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 二期翻修-金标准 适应症： 晚期慢性TKA术后感染，周围软组织条件可，伸膝装置未受损 未及时处理的术后早期深部感染 或 急性血源性感染（超过四周） 病原体对药物敏感 医疗条件能满足需要 能耐受多次手术 第四十一页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 禁忌症 持续或反复的顽固性膝关节感染 广泛的膝关节周围软组织及伸膝装置受损，膝关节翻修已经不可能恢复功能。 第四十二页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 标准的二期翻修手术步骤 1.去除假体、骨水泥、异物，彻底清创 2.使用含抗生素骨水泥间隔垫 Spacer 3.4-6周非肠道使用敏感抗生素 4.植入新的人工假体 第四十三页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 Spacer 不可依靠Spacer治疗感染！ 关键：彻底清创！ 作用 1.防止膝关节软组织挛缩 2.缓慢释放抗菌素 第四十四页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 注意 Spacer中应混入敏感、不易失活的抗生素 有些抗菌素遇热失活——骨水泥放热 最常用的万古霉素和妥布霉素 一期和二期的间隔不应太长 一二期间隔6-8周，最长12周 时间太长功能会很差 第四十五页，编辑于星期四：十三点 二十五分。 注意 一期术后反复穿刺确定无细菌 白细胞技术和分类 穿刺细菌培养 指标都将下降，但仍未达正