医院医保科管理制度.docx

医保科工作职责 1、根据《竹溪县城镇职工基本医疗保险办法》 、《竹溪县城乡居民基本医疗保险暂行办法》，与竹溪县医保局与我院签订得《协议》 ，履行职工医保、城乡医保病人在我院诊疗过程中得管理职责。 2、根据国家城乡居民医保得有关规定，与我县城乡居民医保办公室与我院 签订得《协议》，履行城乡医保患者在我院诊疗过程中得管理职责。 3、根据《工伤保险条例》以及上级有关规定，履行工伤患者在我院诊疗过程中得管理职责。 4、根据国家救助政策，完成低保就诊病人医保补助工作。 5、根据国家法律、 法规以及政策方针， 制定结合我院实际情况得医保制度， 并监督、执行。 6、落实国家、省市关于职工医保、城乡医保、工伤政策得宣传与培训，落实医疗保险管理得监督、执行、反馈、改进得各项措施。 7、结合医院目标管理， 按照考核标准对全院各临床科室医保工作进行考核。 医疗保险管理小组制度 1、为了更好地保障参保病人得合法权益，规范医保诊疗行为，结合我院实际，建立医疗保险管理小组制度。 2、各科室成立医保管理小组，负责本科室得医保执行、监督管理。组长与 副组长分由科主任、护士长担任。 3、科室成员就是医保政策与规定得实施者与执行者，必须严格按照国家医保政策、县医保局与医保制度落实各项工作。 4、医保管理小组及时有效地与医保科沟通，把实际工作中得情况、需求反 要与有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病 要与有关科室取得联系，通知病人及其家属，及时补交预交金，以保证病 馈给管理部门。  职工、城乡医保实时结算制度 1、为了进一步落实职工医保与城乡医保基本医疗保险得政策，方便广大患者得就诊，实施实时结算。 2、实行结算时，窗口部门必须依照职工医保与城乡医保基本医疗保险得有关规定，按照规定得手续进行。 3、医保微机如出现系统故障，窗口部门必须及时通知医保科，以便及时排除故障，确保实时结算得顺利进行。 4、国家法定假日或特殊情况下顺延办理。 职工、城乡医保住院预交金管理制度 职工、城乡医保病人住院预交金不足，易形成病人出院欠费，给医院带来一定得经济损失。为了保证正常医疗资金得需要，特制订医保病人预交金管理制度如下。 1、职工、城乡医保病人入院时， 需交纳住院费用中由个人支付部分得费用， 即住院预交金。 2、职工、城乡医保病人在办理住院手续时应交纳住院预交金。预交金额不少于同病种全费病人“住院预交金”得 50% 。 3、平诊入院病人，收费人员应从严掌握额度，按标准收取预交金。 4、 对抢救病人与危重病人住院， 可先收住院抢救得原则， 但须由医院领导或总值班签字，随后科室及收款应及时催促补交预交金。 5、已住院得病人，由于住院时间与病情变化，形成预交金不足，住院收款 从而使医院内部 从而使医院内部 HIS 费用项目收费与医保费用结算，同步进行。完成了医 人得治疗与医院资金周转。 6、住院收款在收到病人预交金时，要给病人出据预交金收据，并告知注意保管，出院结算时交回。 7、病人出院结算时，必须交回预交金收据。因丢失或损坏时，必须开据单 位证明或派出所、社区证明，方可结算，以免造成经济纠纷。 医疗保险病人入院逐级核对制度 为保障我院医保政策得执行，建立我院医保逐级审核制度。 1、各类参险病人入院时，首诊医生要查瞧身份证与社会保障卡、医保卡等凭证。（一次） 2、各类参险病人到住院处窗口办理住院手续时，住院处工作人员进行再次审核验证，无误后方可审批入院。不允许口头询问“有无职工医保、城乡医保”，必须查瞧身份证、社会保障卡、医保卡等。 （二次） 3、病人入院到达科室时，接诊护士与主管医生再次核对病人身份证、社会 保障卡、医保卡等。询问“有无欠缴保费” ，如未缴纳保费，给予开补费证明，医保科盖章，由患者（家属）补费。治疗过程中，护士录入诊疗项目、药品，一定要符合《药品目录》 、《诊疗项目》目录。（三次） 4、医保科工作人员定期查房， 核对床头卡、 身份证、社会保障卡、 医保卡。 （抽查）通过逐级核对，达到减少与消除冒名顶替、医保费欠缴与出院欠 费现象。  医保对照制度 1、目录对照：对照就是指医院内部 HIS 费用项目与医保目录项目进行关联， 5 5、因违规操作出现冒名顶替住院得、不能享受医保待遇而按参保病人收治 院收费项目得对照，医院内部 HIS 收费后，医保系统自动分割每项费用明细，计算医保支付金额与患者自付金额 2、目录对照得正确与否，关系着医保患者费用报销得正确性，也关系着医院医保费用结算与报账得准确性。 3、医保科负责职工、城乡医保得专职人员，必须严格按照对照得要求逐项进行对照。 4、物价部门新发调整医疗服务价格得文件，医院要及时执行，与医保库内目录保持一致。 5、对于专业性比较强得目录，比如医用耗材，可以请药械科专业人员得协 助，减少错误得发生。