AIDS抗病毒治疗讲课文档.pptVIP

换药的注意事项 Indinavir和ritonavir， nevirapine和delavirdine易产生交叉耐药，如治疗失败，避免选择相互替换。 一般来讲，对治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种新药或至少更换二种新药物。 如果患者不能选择更换新药，在某些情况下，如果治疗已取得了部分疗效，继续按原方案治疗，也是合理的。 第二十九页，编辑于星期五：八点 三十六分。 药物潜在毒性和WHO推荐的替换用药 药物 毒性 药物替换 AZT 持续的胃肠道反应或严重的血液系统毒性 d4T d4T 神经障碍或胰腺炎 AZT 脂肪萎缩 AZT或TDF或ABC NVP 严重的肝脏毒性 EFV 严重的皮疹（不威胁生命） EFV 威胁生命的皮疹 LPV/r或IDV/r EFV 持续的CNS毒性 NVP 第三十页，编辑于星期五：八点 三十六分。 临床治疗失败 免疫学治疗失败 病毒学治疗失败 数周-数月 治疗失败的确定 第三十一页，编辑于星期五：八点 三十六分。 病毒学治疗失败 病毒抑制不完全 病毒反弹 光点现象（blips） 第三十二页，编辑于星期五：八点 三十六分。 病毒抑制不完全 24W VL400 C/ml 48wVL 50 C/ml 1个月VL下降＜1log c/ml 绝大多数病人治疗1-4W后就可以 第三十三页，编辑于星期五：八点 三十六分。 病毒反弹 开始为病毒抑制，但此后反复多次检测病毒载量阳性 50-500，500-1000，5000,10000 光点现象（blips） 单次病毒载量达到50-200 c/ml。 需重复检测，通常认为是与临床治疗相矛盾的实验室误差 持续病毒载量升高才是病毒学治疗失败 第三十四页，编辑于星期五：八点 三十六分。 免疫学失败  治疗后第一年，CD4增加不到25-50 /mm3，或降低至治疗前基线水平以下 注：患者在接受抗病毒治疗后的第一年，CD4+T淋巴细胞计数平均涨幅应该约为150 /mm3 基线低治疗效果也较差 刚刚开始治疗的一段时间涨幅大，而后的上升较小 第三十五页，编辑于星期五：八点 三十六分。 临床治疗失败 需要除外免疫重建炎性综合征（IRS） 定义：与免疫恢复相关的非典型炎症疾病 多种机会性病原体与特异性免疫恢复相关（如TB、CMV、MAC、HCV等） 发生在1W-数月， 多发生在8周内 治疗后发生和原机会性感染加重 第三十六页，编辑于星期五：八点 三十六分。 临床治疗失败 抗病毒治疗后至少3个月后出现复发或出现新发的机会性感染 新发或者复发WHO临床分期Ⅳ期疾病 第三十七页，编辑于星期五：八点 三十六分。 WHO临床Ⅳ期严重疾病期（艾滋病） HIV消耗综合征 肺孢子菌肺炎 反复严重的细菌性肺炎 慢性单纯疱疹感染（超过一个月的口腔、生殖器或肛门直肠感染，或者任何的内脏器官感染） 食管念珠菌（假丝酵母菌）病（或者气管、支气管或肺部真菌感染） 肺外结核 卡波济肉瘤 巨细胞病毒感染（视网膜或者其他器官感染） 弓形虫脑病 HIV脑病 肺外隐球菌感染（包括脑膜炎） 播散性非结核分枝杆菌感染 进展性多灶性脑白质病 慢性孢子虫病 慢性等孢子虫病 播散性真菌病（肺外组织胞浆菌病或者球孢子菌病） 复发性败血症（包括非伤寒性沙门菌病） 淋巴瘤（脑部淋巴瘤或者B细胞非霍奇金淋巴瘤） 侵袭性宫颈癌 非典型播散性利什曼原虫病 有症状的HIV相关性神经炎或者心肌炎 第三十八页，编辑于星期五：八点 三十六分。 国家免费二线艾滋病抗病毒药物更换标准 判断治疗失败换药 药物毒副反应换药 第三十九页，编辑于星期五：八点 三十六分。 何时考虑更换二线药物 医学条 件评估 依从性 评估 治疗失败患者的发现 更换药物 规律随访观察 第四十页，编辑于星期五：八点 三十六分。 判断治疗失败换药病例入选标准 既往接受一线治疗患者，必须具备以下两个条件才能考虑更换新的治疗方案： 确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施，之前必须评估患者依从性。 患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。 第四十一页，编辑于星期五：八点 三十六分。 根据各地检测能力不同，制订相应换药时机标准 WHO临床１期 WHO临床２期 WHO临床３期 WHO临床４期 耐药检测a显示发生耐药突变 无论VL及CD4T淋巴细胞计数多少 换药 换药 换药 换药 免疫学失败b同时VL＞10000拷贝/mlc 考虑换药 考虑换药 换药 换药 免疫学失败b 没有条件进行VL检测 暂不换药密切观察 暂