儿科病历书写 (2).ppt

儿科病历书写 8.腹部： 望诊：外形、有无腹壁静脉曲张、胃肠型、蠕 动波。 新生儿注意查脐部有无出血、红肿、 渗出物。 触诊：有无肌紧张、压痛、反跳痛、包块、波 动感、肝脾情况。 叩诊：移动性浊音、肺肝浊音界是否存在。 听诊：肠鸣音有无亢进或减弱，有无振水音。 第三十页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 ◆注意： ① 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型， 肠鸣音亢进。 ② 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。 ③ 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘 米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1岁 以后脾脏不能触及。 第三十一页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 9、脊柱、四肢： * 脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度如何。 * 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、 佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。 10、肛门、外生殖器： 有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。 第三十二页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 11、神经系统： 1）生理反射： 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射： ①觅食反射： ②吸吮反射： ③握持反射： ④拥抱反射： 第三十三页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 2）病理反射： ①锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、 膑、踝阵挛。 ②脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克 氏征。 第三十四页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 ◆?注意： ① 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。 ② 小于4个月小儿腹壁反射可不明显。 ③ 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。 ④ 小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。 ⑤觅食反射生后3－4个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后3－4个月消失。 第三十五页，编辑于星期四：十五点 十七分。 辅助检查 实验室检查： 其它辅助检查：X线、B超、CT等。 第三十六页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 (2) 第一页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 一、采取儿科病历的特点： 1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年 长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时 间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住 院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往 由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼 ，语言温和，取得患儿合作、信任，才能 取得满意病史，并注意去伪存真。 第二页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动 诉说。 3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩 经过。 体力与智力发育情况、喂养 史、急性传染病史、家庭成员健康情 况。 第三页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学 会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、 边观察病人，注意分散患儿注意力。 5、病情危重时可重点询问病史，边查体边 询问，首先对症抢救，待病情稳定后再 详细询问，不可为完成病历而失去抢救 机会。 第四页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。 7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。 8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。 第五页，编辑于星期四：十五点 十七分。 儿科病历书写 二、普通病历书写格式及内容要求 1、? 一般纪录： 姓名： 现住址： 性别： 入院日期： 年龄：（实足年龄， 记录日期： 新生儿注明天数） 病史陈述者及 民族： 可靠性： 籍贯： 家长姓名：