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促排卵药物——克罗米芬 摘自陈建明教授主编《实用不孕不育诊断与治疗》 编辑：宋朝晖卵巢刺激是调节卵巢功能主要手段，目前已经 成为不孕症治疗的重要组成部分。根据不孕症的类型及治疗 的目的， 卵巢刺激分为两种类型： 诱发排卵和控制性超排卵， 两者在用药和治疗方案上有相似之处，可将二者统称为促排 卵技术。 诱发排卵（ IO ）：指采用药物和手术的方法诱导卵巢的排卵 功能，一般以诱导单个卵泡生长发育、成熟和排卵为目的， 主要应用于有排卵功能障碍的患者。临床常用以下药物诱发 排卵。 一、枸橼酸氯米芬（clomiphene citrate, CC,克罗米酚，氯 底酚胺， 舒经芬） CC 于 1956 年首次人工合成， 1960 年开始 在临床应用， 由于其价格低廉， 口服方便、 促排卵效果明显、 副作用少、使用安全、目前仍然为应用最广泛的促排卵药。 ㈠作用机制 CC 是一种三苯乙烯衍生物， 具有抗 E 与微弱 E 的双重活性，但一般情况下其仅仅发挥雌激素拮抗剂或抗雌 激素作用，以抗雌激素作用为主，其弱雌激素作用仅仅在内 源性雌激素水平非常低的时候才表现出来。一方面， CC 作 为抗E可直接作用于下丘脑促性腺激素释放激素 （GnRH）神 经元，通过抑制内源性 E 对下丘脑的负反馈作用，间接促进 GnRH 的释放， GnRH 分泌进入垂体门脉系统，刺激垂体卵 泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH ）的分泌，兴奋卵巢的 活性，促进卵泡的生长、发育、成熟和排卵。另一方面， CC 的弱 E 活性，可直接作用于垂体和卵巢，提高其敏感性和反 应性，增加性激素的合成和分泌，促进 E2 的正反馈效应， 诱发垂体 LH 峰而促发排卵。 CC 无孕激素、 糖皮质激素、 雄 激素及抗雄激素作用，对肾上腺及甲状腺功能无影响，至今 为止仍为临床上首选的诱发排卵药物。 ㈡适应证 CC 发挥作用有赖于下丘脑 -垂体-卵巢轴（ H-P-O ） 正负反馈机制的完整性， 因而必须在体内有一定内源性 E 水 平的作用下才能发挥促排卵作用，如有月经周期、血 E2 不 v 40pg/ml、对黄体酮撤退性试验阳性的患者诱发排卵有效。 1．排卵障碍（下丘脑、 垂体性等）。 2．黄体功能不全。 3．因 下丘脑功能失调、口服避孕药等原因引起的继发性闭经。 4．无排卵性功能失调性子宫出血， 特别是生育期女性。 5．多 囊卵巢综合征。 6．高泌乳素血症用溴隐亭治疗后仍无排卵。 7．助孕技术中为获得更多的卵细胞，与其他药物联合应用 诱发超排卵。 8．治疗男性少精子症。 ㈢用药时机、方法1.方法 月经周期或撤退性出血第 2〜 5天开始，每天50mg，共5天。如果卵巢内没有优势卵泡， 且排除了子宫内膜病变，在卵泡期的任何时间可作为用药的 开始时间。闭经的患者在排除了妊娠即可开始用药。服 CC 后，当B超下优势卵泡直径》18〜20mm或E2 300pg/ml, 注射HCG5000〜10000IU，注射后32〜36h排卵。CC治疗 周期中，排卵前 LH 峰出现于末次口服 CC 后的 5〜10 天。 如无 B 超测排卵条件， 应指导患者于停药 5 天后的一周内隔 日性交。第 2 日开始口服 CC 是打开 FSH 窗口期的最佳时机， 并对募集和挑选卵泡诱导适当的激素变化， 所引起的 FSH 增 加更接近卵泡募集和挑选的正常需要量而效果更佳。选择月 经周期第几天服药，主要取决于患者自然周期的长短，目标 是保证最后 1 片药物与排卵至少间隔 6天，这是为了避免 CC 的抗雌激素效应带来的负面影响。 因此，月经周期W 28天的 患者月经第2〜3天开始服药，而月经周期》 30天的患者月 经第5天开始服药。CC促排卵妊娠后不用像促性腺激素 （Gn） 促排卵妊娠后需要额外的补充黄体酮。因为在 CC 促排卵后 妊娠的头 3 个月，血清孕酮浓度约为自然妊娠的 2〜3 倍， E2 水平上升约 66%，这种水平可维持到排卵后 11 周，随后 激素水平逐渐下降，但依然维持高于自然妊娠的状态直至妊 娠 16 周。 2．CC 剂量递增 若连用 2〜 3 个周期 CC 卵泡发 育不良，按每次 50mg 方式逐次增加 CC 用量；一旦达到排 卵剂量无须再进一步加量，加量反而会凸显其抗雌激素的副 作用， 并且妊娠率并无明显升高。 有效排卵剂量可连用 4〜 6 个周期，每天最大剂量不宜超过 150〜250mg;这种递增法 目前使用较少。 3．避孕药预治疗 对 CC 治疗效差或月经异 常的患者，在促排卵前口服避孕药预治疗 2 个周期，可有效 抑制血 LH 和雄激素水平，月经恢复正常。既往有 CC 抵抗 的无排卵患者预治疗后排卵率超过 70%，累计妊娠率达 50% 以上。 4．CC 无效 若应用 CC 有优势卵泡发育成熟并排卵， 但应用3〜4