医院等级评审现场访谈问题(医疗部分).docx

PAGE PAGE 10 医院等级评审访视与访谈问题 （二）医疗组药事组 评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题： 挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。 询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。 观察病历书写的基本情况。 整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名： 错处用双划线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。 病历排序正确。 医嘱书写清楚、准确。 实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。 医生修改病历时注明修改日期、签名。 主诊医生在病历中有审核、签名。 5 ．入院（转科）。 在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的？ 询问病人如何入院？ 该住院病人是否是转院的？记录在哪里可以看到？ 该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的？记录在哪里可以看到？ 在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗？ 如何获取门诊病历（既往住院病历） 。 如何分配病人的床位？ 若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办 ? 病人转入前需要了解哪些基本信息？ 病人转院期间的安全由谁负责？ 你认为病人需要住院时，一般会向病人或家属做哪些解释工作？ 病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊？ 什么特殊情况下可以转科？ 描述病人入院或转科流程。 病人转入前需要了解哪些基本信息？ 你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调？ 医院对门诊和住院患者是否有 2 种以上的统一的身份识别。 病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录 ( 住院记录 ) 是否能及时获得？如何获 得？ 该病人是否是再次入院？是否有书写再次入院记录，是否符合要求 ? 有无既往用药情况的记录？尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注 明？ 在哪里可以看到病人的过敏史？观察是否包括食物与药物过敏。 你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治？ 对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容？在哪里可以显示你已 对病人进行了这些方面的评估？ 治疗小组医生在病人人院后多长时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录？医院的制度对此如何规定？ 如果病人在外院进行了一些与本次人院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗？如果采纳，这些报告会保留在病历中吗？ 病人入院后的诊断、治疗计划是什么？ 在制订治疗方案时病人及家属是否参与？ 首次评估在什么时候完成？ 病人入院后第一天你开出了哪些医嘱？是否开出病人活动方面及饮食方面的医 嘱？ 新病人入院后在多长时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人（家属）进行交 流？ 入院后医生如何与病人或其家属沟通？沟通内容包括哪些？ 观察入院记录是否在规定的时间内完成。 营养。 有没有对新入院病人进行营养筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？ 如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请？ 你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项？ 什么时候需要请营养师会诊？ 对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么 地方？ 营养师的会诊在哪里？ 营养会诊的时间有何规定？ 营养液开封后，如不能一次用完，怎么办？ 饮食医嘱应考虑哪些需求？ 观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。 康复。 有没有对新入院病人进行康复筛查？记录在哪里？筛查的流程是怎样的？ 如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请？ 对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方？ 你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题？采取什么措施？ 对在院病人你有无关注病人的疼痛问题？ 在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估？ 你对病人进行健康教育吗？有证据表明你为病人提供了教育吗？ 出院计划。 对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。 出院计划包括哪些因素？ 是否与病人（家属）交流出院计划或所要转入的医院？ 医生为处于急性期的患者每天进行评估吗？ 医院对病情稳定的病人、病重患者、 ICU（重症监护病房）病人的频率。 医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次？ 医嘱。 假如你在开医嘱时把 1 床医嘱开成 2 床病人，护士已经根据你的医嘱给 2 床病人使用了某个药物在第二天查房时你发现医嘱开错了病人，你会如何处理 ? 医院对口头医嘱的使用有何规定 ? 医院对电话医嘱的使用有何规定？ 30 ．药物。 是否询问病人药物、食物等过敏情况？记录在哪里？有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用？ 在医院内允许病人自备和自理药吗？如允许这