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1.个案基本信息 填写日期： 填表人： 建档单位： 档案编号： 年龄 联系电话 文化程度 兴趣爱好及特 长 就业现状 职业技能 户籍所在地 现家庭住址 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 □再婚 □未说明的婚姻状况 备注: 居住环境 日常生活安排 家庭经济状况及来源 健康状况 就业状况 支持系统情况 家庭成员关系 社区参与 其他社会支持 服务对象需求 评估 2.个案预估与介入计划表 案主姓名 社工姓名 接案日期 个案来源 □案主主动申请 □社工发掘 □他人转介 □其他 问题呈现 案主曾经作出 的调适（或努 力）及成效 案主优势和劣 势 个案服务目标 个案服务计划  督导意见 督导（签名）： 日期： 服务对象（签名）： 社工（签名）： 日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日 服务对象重要关系人（签名）： 日 期： 年 月 日 3.个案服务记录（第 次） 案主姓名 社工姓名 日期 时长 地点 本次服务目标 个案过程简述 （包括本次服务的大致过程、服务内容、服务方式或手法、服务对象反应 等）  社工评估 目标达成情况 工作反思 下一步服务计划 4.个案结案表 案主姓名 社工姓名 服务时间段 至 服务次数 服务对象的主要问题 目标达成情况 结案原因 □目标达成 □社工认为不适宜继续（请注明： ） □服务对象不愿意继续接受服务（请注明： ） □情况有变（如服务对象去世或