肺炎讲稿施毅.pptxVIP

2009.08.15 南京;● 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变 ● 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌;社区获得性肺炎与医院获得性肺炎 社区获得性肺炎（CAP） ◆典型肺炎与非典型肺炎 医院获得性肺炎（HAP） ◆HAP、VAP、HCAP ◆早发性肺炎与晚发性肺炎;社区获得性肺炎（CAP）;CAP的诊断标准;CAP是由哪些常见病原学引起的？;IDSA-ATS：CAP最常见的致病原;;阳 性 率 ％;CAP是否需要检测病原学？;IDSA-ATS 2007年CAP指南：进一步检查指征;CAP应该在哪里治疗？;推荐对CAP病人分层治疗;患者分层; CAP患者;;重症CAP的诊断标准;CURB or CURB-65指数;CAP住院治疗的标准;CAP治疗是否应该覆盖非典型病原体？;覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响;CAP应该如何进行合理的初始治疗？抗生素？时机？疗程？;中华医学会呼吸分会06年CAP指南推荐初始经验性应用抗生素;;CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDC CAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松＋阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者 ASCAP共识小组2005年;Am J Med 1999;106:385;医院获得性肺炎;一、HAP的定义;医院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia，HAP），简称院内肺炎 是指患者在入院时不存在、入院48h后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症;05年ATS指南与96年指南定义的比较;05年ATS指南HAP的分组;多重耐药（MDR）病原体引起HAP、VAP和HCAP的危险因素;2005 ATS 指南MDR引起HAP、HCAP和VCA的危险因素;二、HAP的抗菌治疗;抗生素选择的原则;无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗;晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗;病原学诊断：强调定量或半定量培养，并应在抗生素治疗前采集标本。 抗生素选择：如果病人近期内用过抗菌药物，则经验性治疗方案中应选择不同的药物。;HAP Early phrase;三、抗菌治疗开始时间;恰当的起始治疗－鉴别;;四、抗菌治疗的剂量和疗程;晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量;（1）经验性治疗需要使用合理剂量，以保证最大疗效。 （2）开始应该静脉给药，在有良好治疗反应和胃肠功能耐受患者可改用转换治疗。 （3）气雾吸入抗生素没有证明其在治疗VAP中的价值，但在MDR－GNB感染全身抗生素不起反应者可考虑作为辅助治疗。;（1）联合治疗方案中如果包含有氨基糖苷类抗生素，如果治疗有效，AMG应在应用后5-7d停药（III）。 （2）恰当的初始经验性治疗应努力将疗程从传统的14-21d缩短至7d，只要证明病原体不是PA，而且具有良好治疗反应（I）。;五、特殊病原体的抗菌治疗;（1）铜绿假单胞菌感染推荐联合用药，因为单药治疗易发生耐药。虽然联合用药不一定能够防止耐药，但可以避免治疗不当和无效（II）。 （2）对不动杆菌最具抗菌活性的是碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素;部分病例对四环素类如米诺环素有效;新药替加环素显示了良好的前景。没有资料显示联合治疗能改善结果（II）。;（3）如果分离到产ESBL的肠杆菌科细菌，应避免使用第三代头孢菌素，最有效的药物是碳青霉烯类（II）。 （4）MDR－GNB肺炎，特别在全身用药效果不佳的患者，可以考虑吸入氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗（III）。需要更多的研究证实。;（5）利奈唑胺是除万古之外治疗MRSA-VAP的一种新选择（II）。对于肾功能不全或正接受其它肾毒性药物者它可以优先选择，但需要更多的研究（III）。 （6）抗生素限制政策可以减少特殊耐药菌的流行。抗生素处方的多样化（heterogeneity）包括循环用药可以减少整体耐药率。但是远期效果尚不清楚（II）。;六、抗菌治疗的流程;;抗生素降阶梯治疗;治疗原则总结