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编号： ＿＿＿＿＿ 设备检维修作业票 MN-01-02-03-C01 第一联：申请单位 申请单位 施工单位 相关单位 装置或区域 检修设备名称（位号） 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 作业内容 风险辨识 风险削减措施 确认（〇 / ×） 1 相连设备管道内危险介质串至检修设备 与检维修设备相连的设备管道已采取必要的隔断措施 2 设备内余存介质致人受伤、中毒、窒息 检修设备内的介质已泄压、 排空，进行了必要的清洗置换 3 高温烫伤 人体可能接触部位温度已达到安全作业范围 生 4 检修空间存在爆炸性气体 检修空间防爆分析合格 产 5 存在有碍检修安全及逃生的障碍物、 沟坎 检修设备周边环境满足作业要求 风 6 设备带电致人触电 检修设备已停电， 并在开关上挂有 “检修作业、禁止合闸” 险 其它风险及削减措施 ： 申请单位作业负责人签字： 1 作业风险未识别，安全措施未制定 作业前已进行作业风险分析并制定风险控制措施 2 作业人员存在禁忌作业的病症 作业人员身体状况良好 3 作业人员技能与证书与作业要求不符 作业人员经过培训并持有相关作业有效证书 4 作业人员不熟悉作业内容及作业程序 作业人员熟悉作业内容并掌握作业程序 5 作业监护人未确定 作业监护人已确定并到位 6 高空作业未系安全带 高空作业系安全带 7 脚手架、作业平台搭设不合格 脚手架、作业平台搭设合格 8 未划定作业区域并设置警示标示 划定作业区域并设置警示标示 作 9 检修设备、工器具不合格 检维修用设备、工器具经检查合格，可安全使用 业 10 通风照明不够 作业场所具备有效的通风照明 风 消防器材及必要的应急器材未准备到 11 消防器材及必要的应急器材已准备到位 险 位 办理以下安全作业票：□动火 □进入受限空间 □高处 12 未办理相关作业许可证 □吊装 □脚手架搭设与拆除 □临时用电 □动土 □断 路 □盲板抽堵 □射线探伤 其它： □安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □防酸碱 13 未正确使用劳动保护用品 服 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞 □便携式气体检测仪 其它： 其它风险及削减措施： 施工单位作业负责人签字： 作业准备：我对以上内容均已阅读 , 并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。 作业人员