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养老院老年人健康档案 养老院老年人健康档案 PAGE / NUMPAGES 养老院老年人健康档案 编号□□□□□□-□□-□□□-□□□□□ 老年人健康档案 （模板） 县（市、区） 乡（镇） 村 居民组 姓 名： 户籍地点： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间： 年 月 日 个人基本信息表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 性 别 0 未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生 □□□□□□□□ 日期 身份证号 工作单位 自己电话 联系人姓名 联系人 电话 常住种类 1 户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少量民族 □ 血 型 1A型 2B型 3O型 4AB型5不详/RH阴性：1否 2 是3 不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□ 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2专业技术人员 3做事人员和相关人 职 业 员4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操 作人员及相关人员 7军人 8不便分类的其余从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新式乡村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫穷救援 5商业医疗保险 6全公费7 全自费 8其余 药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4链霉素 5其余 □/□/□/□ 裸露史 1 无 有：2 化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4冠芥蒂 5慢性堵塞性肺疾病6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其余法定传得病 12 职业病 疾病 13其余 既 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 往 □确诊时间 年 月/□ 确诊时间 年 月/ □确诊时间 年 月 史 1 2 有：名称1 / 名称2 手术 无 时间 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1 无 2 有：原由1 时间 / 原由2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母亲□/□/□/□/□/□ 家族史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠芥蒂 5慢性堵塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8 重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11天生畸形 12其余 遗传病史 1 无2 有：疾病名称 □ 残疾状况 1 无残疾2 视力残疾3 听力残疾4语言残疾5 肢体残疾 6 智力残疾 7精神残疾 8 其余残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设备 1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料种类 1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其余 □ 生活环境* 饮水 1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水6其余 □ 卫生间 1 卫生卫生间 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简略棚厕 □ 禽畜栏 1 单设 2室内 3室外 □ 健康体检表 姓名： 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项目 1无症状 2头痛3 头晕4 心悸5胸闷6 胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮 症11多尿12体重降落13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻痹17尿急18尿痛 状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其余 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频次 次/分钟 血 左边 / mmHg 压 / mmHg 一 右边 般 身 高 cm 体 重 kg 状 腰 围 cm 体质指数 Kg/m2 况 （BMI） 老年人健康状态 2基本满意3 4不太满意 5不满意 1满意 说不清楚 □ 自我评估* 老年人生活自 理能力自我评估 老年人 认知功能* 老年人 感情状态* 体育锻炼 饮食习惯 抽烟状况 生 活 方 喝酒状况 式 职业病危害要素 接触史 脏 口 腔 器 功 视 力 能 听 力 运动功能 眼 底* 皮 肤 查 巩 膜 体 淋奉承 肺  1 可自理（0 ～3分） 2轻度依靠（4～8 分） 3 9～18分) 4不可以自理（≥19 □ 中度依靠（ 分） 1 粗筛阴性 □ 2 粗筛阳性， 简略智力状态检查，总分 粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 锻炼频次 1每日 2每周一次以上 3 有时 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 抽烟状况 1从不抽烟 2已戒烟 3抽烟 □ 日抽烟量 均匀 支 开始抽烟年纪 岁 戒烟年纪 岁 喝酒频次 1从不 2