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养老院老人入住健康档案 养老院老人入住健康档案 PAGE / NUMPAGES 养老院老人入住健康档案 .. 养老健康档案首页 姓名： 性别： 出生年代： 老婚姻： 民族： 籍贯： 省 市 人文化程度： 主要职业： 身份证号： 基监护人: 与老人关系： 地点： 本工作单位： 联系电话： 资其余联系方式 ： 料供给人供给状况 (真实)与老人关系 （靠谱）署名： 医疗付费方式：□医保□自费□外处医保 □其余 入 院方介绍：□入住须知 □入住协议 □探视制度 住 入住时间： 年 月 日 时 分房间号： 档案号： 情进入房间方式：□无需手杖自己步行步态：□安稳□踉跄□踉跄况□自己使手杖步行□他人扶行□坐轮椅□担架抬入□背或抱入 当前 疾病 诊疗 传得病史：□无□有 。 有关 精神病史：□无□有 。 病史 个人生活史：抽烟□无 □有 支/日 嗜酒： □无□有 两/日 过敏史：□无 □有药物 食品 表现 其余 生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg 一般发育：□正常□异样 营养：□优秀□一般□较差□很差 状况自理能力：□生活能够自理□需要部分辅助□完好依靠 体位：□自动体位 □被动体位□逼迫体位 意识 面 容：□慢性面貌□急性面貌 表情：□难过□忧虑□惧怕□寂静 意识状态：□清醒□意识模糊□昏睡□昏倒 查体：□合作□不合作 语言 语言表达：□清楚□含糊□不流畅□语言困难□失语 ;. .. 营 饮食状况：□正常□少许□流食□半流食 □鼻饲 体重： 养 口腔黏膜：□完好□溃疡□缺牙□假牙□完好无咀嚼能力 代 皮肤状况：□完好□红肿□皮疹□其余： 谢 压疮状况： 部位 范围 cm 伤口：部位 范围  kg cm 排 排尿状况：□正常□尿失禁□尿频□膀胱造瘘□留置尿管 导尿管改换日期 泄 排便状况：□次数 次/日□1次/ 日□失禁□便秘□腹泻□造瘘 睡眠 睡眠状况：□白天睡眠 小时 □夜间睡眠 小时 辅助睡眠：□无 □有 □药物 与活 四肢活动：□自如□无力□偏瘫□全瘫□骨折部位 动 骨折时间 愈合程度 监护人 1、老人病情加重或突发病通知家眷转院治疗□ 建议 1、亲爱的老人及家眷：老人入住我机构，对此我们表示热情的欢迎与和蔼的问候，并悉心的为老人供给力所能及的服务，尽可能免去老人和家眷的后顾之忧。可是，跟着年纪的增加，老人的机体机能势必进 行性减退，出现各样疾病，此为不行逆转的客观规律。 倾 2、 老人身患多种疾病，在我院养老时期，随时可能出现病情急巨变化， 情 甚至危及生命，限于医务条件有限，既没法安全防备其发生，也没法 告 安全根绝其不良结果。 知 3、 我机构系养老机构，老人在此养老时期从医疗角度视同在家，受医疗条件及医保制度限制，老人如在我机构发患病危病重需要急救，我们将赶快通知家眷。家眷应立刻采纳举措转院办理。如家眷拒绝转院或在转院以前（急救车抵达以前）产生的医疗风险由家眷肩负。 建议护理级别： □一级护理□二级护理□三级护理□四级护理□五级护理 建档或评估人： 评估日期、时间： 老人或监护人： 3 ;.