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2021/1/12 6月21日21:00患者在全麻下急诊行腰椎骨折切开复位内固定术，术后返回病房，神清呼吸平稳，腰背部伤口无渗血，伤口引流管一根，在位，负压引流，保存导尿畅，尿色清。 2021/1/12 2021/1/12 护理诊断： P1疼痛:与疾病有关 P2焦虑:与担忧疾病及预后有关 P3有自伤的可能：与本身患有抑郁症有关 P4躯体挪动障碍:与腰椎爆裂性骨折有关 P5有皮肤完好性受损的可能:与骨折需长期卧床、双下肢活动障碍有关 P6自理才能缺陷：于与双下肢活动障碍有关 2021/1/12 护理诊断： P7有引流低效的可能:与术后放置引流管有关 P8排尿方式的改变:与保存导尿有关 P9 有感染的危险:与长期卧床抵抗力下降有关 P10便秘:与长期卧床有关 P11康复知识缺乏:缺乏康复锻炼知识 2021/1/12 P1疼痛:与疾病有关 I1 指导病人正确的卧位，保持舒适 I2 指导其正确翻身动作〔轴线翻身〕 I3 必要时遵医嘱予以镇痛药物治疗 I4 予以心理抚慰，予以舒适的环境，转移注意力 O 6.23 17:00疼痛缓解 2021/1/12 P2 焦虑:与担忧疾病及预后有关 I1介绍床位医生、护士，关心体贴病人，倾听病人主诉 I2告知相关知识，介绍成功病例，增加患者信心 I3提供舒适环境 0 6.24 16:00患者情绪稳定 2021/1/12 P3有自伤的可能：与本身患有抑郁症有关 I1告知家属危险性，签订24小时陪护记录,按高危病人要求上报护理部。 I2严格床边交接班，按时巡视病人，尤其是夜间、凌晨、午睡、饭后及节假日和病情好转的时候。 I3严格做好药品及危险品德保管工作,反复向家属交待,制止给病人火机,水果刀,玻璃杯等危险品。 I4请神经内科专家会诊,配合药物治疗。 I5护士多关心病人,倾听病人的主诉,多与病人谈心,理解心理动态,建立家庭的支持体系。 0 6.24 17:00患者无自伤行为。 2021/1/12 科室重点病人的呈报制度 1、“重点病人〞主要指有抑郁症等精神、心理障碍，存在有自杀、走失、自残或伤害别人、可能引发医疗纠纷等病人，以及收治外国人、爱滋病等特殊病人。 2、各科呈报时内容尽可能简明扼要，重点要写明是存在什么风险〔如有自杀、走失风险；医疗护理纠纷隐患或病人身份是黑人等〕。 3、临床科室要及时发现并上报重点病人，制定相应的平安措施，告知所以医护人员，确保人人知晓平安问题与详细防护措施，值班护士要知晓科室重点病人，落实平安措施，班班交接。 2021/1/12 P4躯体挪动障碍:与腰椎爆裂骨折有关 I1嘱患者卧床休息,做好生活护理 I2指导病人正确体位，术后保持使手术伤口张力最小的体位 I3q2h轴线翻身 I4指导病人正确的术后四肢的关节活动和功能锻炼 2021/1/12 P5有皮肤完好性受损的可能:与骨折需长期卧床有关 I1严格交接班 I2按时轴线翻身，防止拖、拉、拽而损伤皮肤 I3保持床单位的清洁、平整、枯燥，保持皮肤的清洁 I4给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力 O6-24 17:00患者皮肤完好无破损 2021/1/12 P6自理才能缺陷：与双下肢活动障碍有关 I1关心保护病人,鼓励病人,建立信心 I2指导家属做好患者的生活护理 I3主动为病人进展生活护理,擦浴1次/日,洗头1次/周 I4按时巡视病人,及时理解患者生活所需 I5指导病人进展双上肢的锻炼,鼓励完成力所能及的事情 2021/1/12 P7有引流低效的可能:与术后放置引流管有关 I1妥善固定伤口引流管，防止其扭曲受压，打折，保持引流通畅 I2观察并记录引流液的量及颜色 I3翻身时注意防止引流管牵拉滑脱等 0 6.24 10:00引流管已拔除，未发生扭曲、受压、滑脱 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 弋矶山医院创伤骨科 腰椎骨折护理查房分析 腰椎骨折护理查房分析腰椎骨折护理查房分析病史简介： 1床钟淑芳，女，41岁，因从高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢感觉、活动障碍约40小时，于年6月21日18:00入院，诊断为腰椎爆裂性骨折，入科时患者神清，呼吸平稳，腰背部压痛〔+〕，双下肢运动障碍，会阴区及双下肢皮肤感觉减退，双下肢各肌肌力均0级，双足踝部肿胀，双侧腱反射，大小便失禁。诊断患者有多年的抑郁症病史。2021/1/12广州军区广州总医院华侨三区2 2021/