宠物医院实务前台管理病例档案管理.pdfVIP

职业教育现代宠物技术教学资源库 病历档案的建立管理 建立病历归档系统 目前世界通用系统要有两种，按人姓氏母先排列 和按病历序号排列，者归档容易，查档迅准确 建立之相匹配的卡片系统，注明动物人姓和病历序号 动物医院计算机管理系统 职业教育现代宠物技术教学资源库 一病历的结构和内容 1．动物人和患病动物信息 客户档案，包括联系方式家庭和工作地址电话号 码以及在紧急情况对患病动物采取相应治疗措施的协 议书，协议书需要动物人签 动物档案，包括宠物年龄种类品种性别等 职业教育现代宠物技术教学资源库 述 2 ． 记录人对动物病情的描述发病时间症状病情的发展 及人对可能成疾病的病因的推测等，部内容一般可 以给出疾病相关的关键信息 注意耐心 认真 筛选有用信息 误导 职业教育现代宠物技术教学资源库 3 ．临床检查 医生根据述对动物进行 检查和 检查 全面 点 如果诊断明确可以直接进入治疗处置项 需要进一检查或化验的应记录所需要的项目，待结果 出来将结果也记录于 望 闻 问 职业教育现代宠物技术教学资源库 4 ．诊断或鉴别诊断 在完成述各项可以做出诊断的将诊断记录来，如 果初诊断一种可能的病例应该记录可能的鉴别诊断 呕吐？ 职业教育现代宠物技术教学资源库 5 ．治疗处置措施 治疗措施，如输液用药剂量临床处置等 客户教育 的内容以备复诊时参考 医嘱 例 饲喂方法的改变，量的改变，洗浴香波的选择，限制 活动否，注意观察哪些方面，如何防疾病的恶化或复 发等 职业教育现代宠物技术教学资源库 6.医疗费信息 包括付费方式欠费和预先支付费清单 7.其他 意书电话记录实验室报告的流动记录以其他特定资料 职业教育现代宠物技术教学资源库 二病历档案的作用 1．信息交流的作用 完整的病历记录保证了医疗过程的连续性 医院之间 医生之间 职业教育现代宠物技术教学资源库 2 ．对患病动物实行确诊疗的基础 患病动物的历史，临床检查结果，化验结果在很大程度 决定治疗方案 在完整的病历中，医生但要记录现行治疗措施， 可以记录将来要采取的措施，包括进一化验及检查项目等 职业教育现代宠物技术教学资源库 3 ．有效的法律文书 医生了证明治疗方案的合理性，必须有法律文书证， 病历档案便成最有效的法律证据 动物卫生防疫法规定病历保3年，能更改涂 抹或假 医疗 纠纷 职业教育现代宠物技术教学资源库 4 ．用于教学和研究 教学和研究的要资料来源，对某一特定病例的确治疗 经验只能由大量的临床病例积累，而样的积累没有完整 的病历是可能的 在教学医院，学生可以通过阅读病历来了解病情的发展 医生的治疗措施及治疗效果等 许多回顾性研究需要有完整的病历系统