手术分级管理附件1.docVIP

手术医师手术资格准入审批表 姓 名 性? 别 ? 年??? 龄 ? 最高学历 职? 称 ? 获现职称后从事 临床工作时间 ? 申请时间 ? 所在专科 ? 申请手术医师级别（√） 低年资住院医师□??? 高年资住院医师□??? 低年资主治医师□??? 高年资主治医师□?? 低年资副主任医师□? 高年资副主任医师□ 主?任?医?师□ 原准入资格 术式 拟申请准入资格 等级 等级 术式 申请理由： ? 申请人： 科室讨论意见： ? ? ? 科主任签名： 年?? 月?? 日 医务科意见： ? ? ? 医务科签章： 年?? 月?? 日 医疗质量与安全管理委员会意见： 主 任： 年 月 日 注：1.请附专业技术资格证书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。 2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。 3.开展新手术职称必须为主任医师。 手术医师定期能力评价与再授权表 姓 名 性别 科室 专业技术职称 已授权等级 评估时间 评估期限 完成本级别 手术例数 （病案号） 在上级医师指导下完成上一级手术例数 （病案号） 有无医疗事故及纠纷发生 有 □ 无 □ 有无非计划再次手术病例 医源性原因 □ 非医源性原因 □ 有无越级手术 有 □ 无 □ 考评结果 合 格 □ 不合格 □ 是否同意再授权同级别手术 是否同意晋升上一级别手术 是否再授权同级别手术 是否降低手术级别 科主任意见： 年 月 日 医务科意见： 年 月 日 医疗质量与安全管理委员会意见： 年 月 日 注：非计划再次手术是指在同一次住院期间因手术的直接或间接并发症导致的第二次或二次以上的手术，不包括计划性的再次手术。 附件3： 二级医院开展四级手术审批表 医疗机构名称 医疗机构等级 医疗机构代码 地址 联系电话 拟开展手术名称 所 具 备 的 条 件 相关 科室情况 人员结构情况： 该科室近二年发生医疗事故情况： 相关医师情况 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 毕业 院校 从事本专业年限 进修情况(时间、地点、专业、是否取得结业证书)： 本人近二年发生医疗事故或重大过失情况： 科室及 人员开 展此类 项目情 况 何时开展 例数 成功率 失败原因： 基础设 施及设 备情况 有无上级医师或上级医院派人指导： 其 它 要 说 明 的 情 况 医疗 机构 意见 （医务处章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 县卫生计生委审批意见 （医政科章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 市卫生计生委审批意见 （医政医管处章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 说明：1、本表一式三份，医疗机构、县级、市级卫生计生行政部门各1份。 2、新开展项目不需填写“科室及人员开展此类项目情况栏”，需另附可行性论证报告。 3、手术医师须提供学历、职称、进修证明复印件。 4、医师超越职称手术可填写相应栏目。 附件4： 一级医院开展二级手术备案表 医疗机构名称 医疗机构等级 医疗机构代码 地址 联系电话 拟开展手术名称 相关 科室情况 人员结构情况： 该科室近二年发生医疗事故情况： 相关医师情况 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 毕业 院校 从事本专业年限 进修情况(时间、地点、专业、是否