2021年医院手术分级管理专项行动督查表000.docVIP

2021年医院手术分级管理专项行动督查表 单位 督查项目 督查重点 方法及评分 扣分原因 得分 一、落实分级管理（20分） 医院应根据原卫生部《手术分级管理办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》等相关规定，研究制定本单位手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录；医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。? ?? 本机构执业许可证——2分 本机构手术分级管理制度及具体实施细则及管理办法——8分 本机构手术分级目录——5分 手术医师手术准入申请表（附医师执业证书、职称证书、医院聘书、相关手术病例）——2分 手术医师手术准入审核制度及审核表——2分 手术权限授权表——1分 二、加强培训学习（15分） 医院要将手术分级管理制度列为院内学习的重要内容，开展手术医师的全员培训，确保每名手术医师知晓手术分级管理制度、手术分级目录，以及能力评价与再授权管理的相关制度和程序。手术医师对手术分级管理制度和程序知晓率100%。? 手术分级管理制度及手术分级目录的学习、培训、实施情况——5分 评定手术权限及再授权管理制度及程序的学习、培训、实施情况——5分 现场考核外科医师2-3名提问以下内容（知晓率100%）： ①培训内容——2分 ②本人手术权限——2分 ③如何申请超范围手术（如急诊手术）——1分 三、实施动态管理（20） 建立并落实手术医师能力评价与再授权制度和程序，实施手术医师资格动态管理。根据能力评价医院可以降低甚至取消医师的手术权限，以确保手术医师的手术权限与其资格、能力相符。?? 制度本机构评定手术权限及再授权管理制度及程序——5分 制定本机构手术医师动态管理制度及具体体现（如提供每年手术权限授权表）——5分 制定手术权限降级或取消手术资格及重新恢复手术制度——5分 现场考察，医师知晓率100%——5分 四、手术安全管理（30分） ?请外院医师会诊手术，按原卫生部《医师外出会诊管理办法》履行手续。落实术前讨论和风险评估制度，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、同意权，知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。严格执行手术部位标记、手术安全核查制度，手术安全核查率100%。? ? 请外院会诊制度及流程，查看会诊手术手续是否齐全——3分 制定术前讨论及风险评估制度——3分 术前讨论及风险评估制度的学习、培训、实施情况——4分 现场抽查在架及归档手术病例各2份——2分 制定本机构患者知情同意制度——3分 患者知情同意制度的医师培训、实施检查情况——4分 现场抽查在架及归档手术病例各2份——2分 制定手术部位标记、手术安全核查制度——3分 手术部位标记、手术安全核查制度医师培训、实施检查情况——4分 手术室现场考察——2分 五、加强监督管理（15分） 认真落实原卫生部《手术分级管理现场考查及查阅相关资料办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》及医疗技术管理规范，加强对手术分级管理情况的监督管理力度，坚决依法查处违法违规行为。严格执行开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例??? 制定本机构加强对手术分级管理情况的监督管理制度及奖惩内容——5分 加强手术分级管理制度的检查落实情况及汇报总结——5分 现场抽查在架及归档手术病例，是否有超范围或越级实施病例——3分 在抢救生命及突发事件应急医疗救治情况下的超越实施级别范围的实施办法及流程——2分 注：每项分值扣完为止不倒扣。 检查人员：