2021年医院三合理专项行动督查表.docVIP

2021年医院三合理专项行动督查表(中心卫生院) 单位 督查项目 督查重点 方法及评分 扣分原因 得分 一、组织培训与教育（8分） 医院要将“三合理”规范纳入2016年院内培训学习的重要内容，每季度培训不少于1次。参培率及培训考核合格率均要达到100%；通过培训不断提高医务人员“三合理”规范意识。 查看资料，询问相关人员。 未培训不得分；培训次数不足扣3分；培训率不达标扣3分；考核提问医护人员对“三合理”相关内容不熟悉，对医院相关规定不了解有1人扣2分 二、落实各项诊疗规范（8分） 认真落实各项临床诊疗规范，进一步规范医疗服务行为。加大推进临床路径管理力度，扩大临床路径管理覆盖面、专业及病种。 查看资料及住院病历。 医院实施临床路径的专业和病种数达到省卫生厅规定要求，达不到扣5分；符合进入临床路径标准的病例，入组率低于30%扣3分；入组后完成率低于60%扣3分。 三、落实处方点评（16分） 每月组织对具有处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每位医师不少于30份处方，实际处方、医嘱低于30份的，应全部点评。点评结果要在全院公示，对处方点评前3名的医师要表扬、奖励，对后3名的医师要实行告诫谈话，对单项药品名列前位的要实行处方超常预警。处方点评结果应作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。 查阅资料 点评次数不足扣5分；点评医师数不足扣3分；每位医师点评的处方数不 足扣3分；点评结果未公示扣3分；对点评的结果没有按规定进行处理扣5分；点评结果未纳入科室和医务人员绩效考核的扣5分。 四、落实医疗机构间医学检查检验互认（8分） 全面落实医疗机构间医学检查、医学检验结果互认制度。贯彻落实《省卫生厅办公室关于公布我省临床检验结果互认机构及项目名单（2013）的通知》，切实减轻患者就医负担。 看资料，阅病历，了解病员。 医院无相关制度扣5分；询问医务人员对互认有关规定不了解扣3分；对外院刚检查且动态变化不大的互认中规定的检查项目（如影像资料），入院后不认同又进行重复检查的发现1例扣3分。 五、推行日间手术，缩短平均住院日（10分） 积极推行日间手术，缩短平均住院日。2016年，各医疗单位全面开展单病种日间手术。 看资料及统计报表。 未实施日间手术的扣5分；已实施但病种少于基数的扣3分；平均住院日不达标扣3分。 六、抗生素合理使用（30分） 按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用抗菌药物。抗菌药物临床应用管理关键指标（住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%、抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%、、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时、、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%）全部达标。（上述指标不同类别医院有所不同）。医院对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%。 抽查处方及住院病历，查阅自查资料及报表，电脑随机抽阅某一时段Ⅰ类切口手术病历进行统计。 住院患者抗菌素使用率不达标扣5分；门诊抗菌素处方比例不达标扣3分；急诊患者抗菌药物处方比例扣2分；抗菌药物使用强度不达标扣2分；住院患者手术预防使用抗菌药物时间不符合要求扣3分；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例大于30%扣3分，使用时间超过24小时每例扣0.5分；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率小于30%扣2分；电子病历不具有对抗生素合理使用、药物不良反应报告、毒副作用预警、医师用药权限、用药金额等监控功能扣3分；医院对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率不达标扣3分。 七、规范医疗收费（10分） 认真执行价格政策，规范医疗收费。医疗机构不得在国家规定之外擅立收费项目，杜绝分解收费、比照收费和重复收费现象。 现场察看，走访了解 未进行价格公示的扣6分；发现有分解或巧立名目乱收费的扣6分；发现无收费项目或无收费标准而收费的扣6分；发现有捆绑式收费的（如套餐收费，甚至不分年龄）扣5分。 八、不规范行为查处（10分） 加大查处不规范行为。按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医师定期考核管理办法》、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》等规定，对存在不规范行为的医师，视情形给予不良行为记分、暂停处方权、取消处方权、吊销《医师执业证书》等处理。 走访了解 没有对不规范行为进行查处的不得分；处罚未按相关规定进行的扣5分。 注：每项分值扣完为止不倒扣。 检查人员：