子宫内膜异位症 (3)课件.ppt

2.4 临床表现 1、盆腔疼痛：包括痛经、慢性盆腔痛以及性交痛等，子宫内膜异位症最典型的症状为继发性痛经，并随局部病变的进展而渐进性加重，但并非所有患者都有如此典型的症状。 第二十四页 2、月经异常：约 15%~30%患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。月经异常可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关。 第二十五页 3、不孕：25%~50%的患者合并不孕；而在不孕症患者中，约 80%有异位症，其中 20%患者有中度以上病变。 第二十六页 4、盆腔阳性体征：较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部可扪及囊性包块，腹壁瘢痕子宫内膜异位病灶可在切口瘢痕内触及结节状肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。盆腔检查可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件区扪到与子宫或阔韧带粘连的囊性不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹窿扪及隆起的小结节或包块，甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。 第二十七页 2.5.1 手术治疗 手术治疗是内异症的基本治疗方法，其目的是祛除病灶，分离粘连，阻止盆腔痛觉传导通路，重建正常的盆腔解剖结构，恢复盆腔环境，缓解和消除症状，促进生育。 如内异症出现盆腔包块、不育或盆腔疼痛，经药物治疗无效者应考虑手术治疗。 手术方法一般分为保留生育功能的保守性手术，保留卵巢功能的半保守性手术和切除全子宫、双附件及盆腔肉眼可见病灶的根治性手术。 第二十八页 （2）腹腔镜手术 腹腔镜手术是治疗内异症的首选方法，目前保守性手术一般通过腹腔镜完成。 1）病灶烧灼或切除：对较小的、表浅的腹膜内异症病灶可进行烧灼凝固术。当腹膜浸润性病灶＞5mm时易引起疼痛，故对深部浸润的病灶应切除，而烧灼不易完全破坏病灶，且易引起周围组织器官的损伤 目前国内使用最多的仍是单极和双极电凝，也有使用微波和超声刀的报道。 国外学者认为以水分离和二氧化碳激光治疗为最佳选择。 对其他深部的内异症病灶如阴道直肠隔内异症、膀胱输尿管内异症，腹腔镜操作困难，不易将病灶切除干净，国外一些腹腔镜专家已经开始用腹腔镜协助下经阴道切除内异症结节的办法治疗内异症 第二十九页 腹腔镜手术 2）卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术： 单纯抽吸异位囊肿内液体或行部分囊壁切除术者复发率高达 50%以上，彻底剔除或切除囊肿是提高治疗效果及预防复发和再次手术的关键。 大多数异位囊肿均可被完整剔除，但在分离粘连时易破溃造成污染，因此可先行囊肿穿刺抽液，再行囊壁剔除，剔除过程中掌握好层次，避免造成卵巢组织的损伤或丢失。 剥离后的创面电凝止血，不缝合卵巢。直径＞5cm的囊肿剔除后缺损较大，可在卵巢内缝合。 第三十页 腹腔镜手术 3）骶前神经切断术（LPSN）： 适用于严重盆腔正中疼痛的子宫内膜异位症患者，骶前神经丛位于骶骨上结缔组织中，来自盆腔神经丛的近心端的纤维形成，小心分离骶骨前间隙，避免损伤骶中静脉及输尿管。 国外的循证医学研究表明，对盆腔正中疼痛者行骶前神经切除术疗效明显。 第三十一页 腹腔镜手术 4）子宫骶骨神经切断术（LUNA）： 由于子宫同时受交感神经及副交感神经的双重支配，而这些神经纤维通过宫骶韧带进入宫旁，在宫颈的后侧方形成神经丛，故在理论上切除宫骶韧带有助于缓解内异症引起的疼痛。 一般于距宫颈端 115~210cm处切除子宫骶韧带 1~2cm，同时深达 1cm。 LUNA可明显减轻盆腔正中部位疼痛，缓解率可达 75%。 第三十二页 经腹手术 1）保守性手术： 目的在于去除所有异位结节，分离粘连，缓解疼痛，减少复发和术后粘连，并且恢复盆腔器官正常的解剖及生理状态。对不孕患者为促进生育，恢复正常的输卵管卵巢关系至关重要。 国内使用最多的是电凝、激光及近年来兴起的超声刀。 手术适应证及效果：妇女有生育要求而且其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因时，应行保守性手术，虽然少有治愈者，但该手术毕竟增加了患者的生育机会，且暂时缓解疼痛。 第三十三页 经腹手术 2）半保守性手术： 切除异位病灶的同时切除子宫，至少要保留部分卵巢。 适用于无生育要求，有明显下腹中部痛经，伴有明显子宫病变，如子宫腺肌病或子宫肌瘤。 第三十四页 经腹手术 3）根治性手术： 即将子宫、双侧附件及盆腔内所有异位子宫内膜病灶予以切除或清除。 适用于药物治疗和保守性手术无效且无生育要求者。 根治性手术后是否应该进行及何时进行激素替代治疗尚有争议。 第三十五页 药物治疗 手术治疗是内异症首选的治疗方法，但手术常难以清除所有病灶，术后复发在所难免。因此，药物治疗仍居重要地位。 药物治疗可分为术前用药与术后用药。 术前用药以促性腺素释放激素激动剂（GnRH-a）