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PEEPi的影响因素 ◆ 气道阻力增加 ◆ 呼吸系统弹性下降 ◆ 气道动态塌陷 ◆ 通气量过大 ◆ 呼气时间不足 ◆ 呼气肌的作用 PEEPi的类型 ?? 伴有气流受限的PEEPi ?? 不伴有气流受限的PEEPi PEEPi的直接生理学作用 ?? 肺泡内正压 ?? 增加肺容积 PEEPi的临床意义 增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳，肺泡通气量 降低 对循环系统的影响 增加肺损伤的危险性 对临床所测呼吸系统顺应性的影响 PEEPi的监测方法:间接观察 ?? 胸围增大 ?? 患者呼吸费力 ?? 心血管功能恶化 ?? 呼气末有持续呼气气流 ?? 压力控制通气时潮气量或每分通气量下降 ?? 容量控制通气时气道压力升高 ?? 胸片显示局部肺过度充气 PEEPi的监测方法:直接测量 ?? 呼气末气道阻断法 ?? 同步记录食道压力与流速法 PEEPi的临床应用 降低PEEPi：COPD，哮喘 ?? 降低气道阻力 ?? 减少分钟通气量 ?? 延长呼气时间 ?? 消除呼气肌的作用 增加PEEPi：ARDS，间质性肺病 ?? 延长吸气时间 呼气末正压（PEEP） PEEP与CPAP的概念 在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，称为呼气末正压（positive end expiratory pressure,PEEP) 机械通气时的呼气末正压称为PEEP 自主呼吸时应用呼气末正压称为CPAP 呼气末正压（PEEP） PEEP的生理学效应 1.COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷 2.哮喘：有争议 3.ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷,减少分流，改善V/Q比值和顺应性 呼气末正压（PEEP） PEEP=0 PEEP=12 低位拐点、高位拐点 PEEP高于低位拐点2-3cmH2O PIP不超过高位拐点 传统通气 保护性通气 胸内压（Ppl）/食道压（Pes） ?? 胸内压与食道压的关系 ?? 食道内压能较好地反映胸内压 ?? 绝对值有一定的差别 ?? 两者的变化幅度和趋势一致 ?? 测量方法：食道球囊法 食道压测定的临床应用 ?? 反映胸内压 ?? 反映自主呼吸努力 ?? 计算跨膈压 肺顺应性 临床上，总顺应性有三种不同表示方法： ①静态顺应性—反映肺与胸廓的弹性 ②动态顺应性—反映肺与胸廓的弹性外，还 包括克服阻力成分 ③比顺应性—顺应性（C）/功能残气量（FRC） （此值在不同性别和年龄之间大致相同） 影响肺顺应性的主要因素 生理因素：肺容积、性别、年龄、身高、体位、运动。 病理因素： ①肺弹性阻力减低时顺应性增加：如肺气肿 ②肺弹性阻力增加时顺应性减小：如肺水肿、炎症、肺不张，肺间质纤维化。 ③肺外疾患：胸膜疾病、胸壁肌肉疾病、膈肌抬高、肥胖等。 ④心脏疾患：如二尖瓣狭窄、间隔缺损等。 顺应性下降对病人的影响 增加呼吸功 造成通气血流比失调，引起低氧血症 病人的呼吸表现为浅而快 顺应性增加对病人的影响 病人在潮气量呼吸时所需的跨肺压较小，呼吸功也较小。但同时也可使小气道狭窄闭锁，增加气道阻力导致肺内气体分布不均，严重限制呼气流速。 气道阻力(Raw) 呼吸道阻力通常以每秒内1升通气量所产生的压力来表示 R气道= 压力差为口腔与肺泡的压差 正常时占总阻力的近30% 鼻和声门占R气道的75% 小气道占R气道的10% 机械通气时 R气道= 峰压力-平台压 ———— 气体流量 气道阻力(Raw) Hagen-Poiseuille(哈根-泊肃叶定律） Raw= （η为流体黏度；r为管的半径；l为管道长度） 气道直径是影响阻力的重要因素。 呼吸道阻力的正常值在成人：1-3cmH2O/L/S.发生于直径2mm的细支气管以上部位。 8ηl —— πr4 影响气道阻力升高的因素 1.气道分泌物增多、积聚。 2.气道粘膜的肿胀。 3.支气管痉挛。 4.肺气肿。 5.异物。 6.肿瘤性狭窄。 等压点理论 等压点理论 等压点的位置 对于正常人，等压点的位置主要取决于肺容积。 80-70%的肺活量的肺容积水平时，等压点处于肺叶支气管； ＜40%肺活量的肺容积水平后等压点迅速向上游气道移动。 25%肺活量水平时，等压点位于细支气管水平。 时间常数（τ） ?? 任一呼吸系统，其容积变化(ΔV)与压力变化(ΔP)呈指数函数的关系，其函数特征可以用时间常数来表示： τ＝RC ——即容积变化(ΔV)与压力变化(ΔP)的相互关系取决于阻力和顺应性 时间常数（τ） 正常肺的时间常数为0.2秒。 时间常数决定气体在肺内的