入住老人综合评估.docVIP

第一部分：入住前调查 一、个人基本信息 姓名 性别 □男 □女 民族 □汉□回□满 □蒙□其他 文化嚴 □文盲□小学□初中 □高中□大专□本科及以上 出生年月 曾从事职业 口工人□农民匚干部□科技 □教师□医务□其他 籍贯 婚姻状况 □未婚□已婚□丧偶□离婚 居住地址 省 市 区/县 街区 楼 门号 邮编 住宅电话 移动电话 宗教信仰 □无□佛教口道教□回教□基督教□天主教□其他 经济状况 □退休金□子女补贴□亲友资助□其他收入 □伤残津贴（档案编号： ）□其他补贴 二、存在现状（有：在□内划V） 序号 症 状 无 1—2次/周 岂3次/周 持续状态 1 □头痛 2 □头晕 3 □耳鸣 4 □耳聋 5 □心慌 6 □气短 7 □乏力 8 □胸痛 9 □食欲差 10 □胃痛 11 □腹胀 12 □失眠 13 □多梦 14 □关节痛 15 □便秘 三、疾病史（有：在□内划5） 疾病日 诊 确期确诊医院痊愈病情稳定病悄不稳定繇 I 疾病 日 诊 确期 确诊医院 痊愈 病情稳定 病悄不稳定 期 □高血圧病 □脑梗塞 □脑出血 □动脉硬化症 □中凤后遗症 □高脂血症 □冠心病 □慢性支气管炎 □哮喘 □糖尿病 □胃溃疡 □十二指肠溃疡 □慢性胃炎 □慢性肝炎 □骨折 □慢性关节炎 □帕金森氏症 □老年痴呆 □跌倒 近1年 次 是否导致伤害：□骨折 □软组织 □手术史 其他 四、日常用药