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上海市环境保护局建设项目试生产（或试运行）申请表 项目登记号 : 项目名称 联系人 建设性质 新建 改建 扩建 变更 联系电话 建设地点 区 街道/ 乡镇 路 工业区 周边保护区 饮用水水源一级保护区 饮用水水源二级保护区 准水源保护区 其他 ___________ 建设单位 行政主管部门 单位性质 合资 独资 国有 集体 民营 股份制 通讯地址 试生广■内容 设计能力 t/a 或 kw/h 行业类别 2 总投资 万元环保投资 万元 占地面积 m 建筑面积 m 锅炉 燃料 煤重油轻油煤气 / 天然气其他 _______________ 台数 蒸吨 t/h 炉窑 燃料 煤重油轻油煤气 / 天然气其他 _______________ 台数 蒸吨 t/h 新增用煤 t/a 新增废气处理能力 Nm 3/h 新增废水处理能力 t/d 排水方式 污水厂纳管，末机污水厂 地表水 委托处理 排放量 t/d 一类污染物 试生产（或试运行）申请报告（原件） 环评批文复印件（批文号： ） 营业执照或法人证书或个人身份证明材料 污水接管或委托处理证明 试生产 上海市危险废物管理（转移）计划备案表 （或试运行） 申 报 材 料 应急预案（原件） （“ ”内打勾） 总平面图（原件，标注各污染物走向、处置设施位置及排放口） 给排水图（原件） 其他材料： ___________________ 试生产（或试运行）延续情况报告（原件） 试生产（或试运行） 延 试生产（或试运行）批文复印件（批文号： ） 续 其他材料 :_______________________ 许可决定送达方式 邮寄 自行领取 其他送达方式： ________________________ 备注：本表须递交一式两份（原件） ；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。 上海环保局制 2010-4 声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附