社区居民健康调查问卷.pdfVIP

所在社区名称： 双石镇卫生院 社区居民健康调查问卷 第一部分 基本情况 1. 性别： ① 男； ②女。 2. 年龄： 岁。 3. 民族：①汉族；②少数民族（具体民族是： ）。 4. 目前的职业： ①专业技术人员；②商业、服务业人员；③农业生产人员；④单位负 责人；⑤办事人员和有关人员； ⑥生产、运输设备操作人员及有关人 员；⑦军人 ; ⑧离、退休人员；⑨学生；⑩其他 。 5. 文化程度： ①硕士及以上；②本科；③专科；④高中、中专； ⑤初中及以下。 6. 婚姻状况： ①未婚； ② 已婚；③丧偶；④离异。 7. 去年您家人均收入是多少元： ①5200 以下；②5200～ 10000； ③ 10001～20000； ④20001～30000； ⑤30001～50000；⑥50000 以上。 8. 您参加的医疗保险（可多选） ： ①社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡） ；②商业保险（指个人在 保险公司购买）；③公费；④自费。 9. 您家里常住人口数： 人；您家的住房面积有多大 : M 2 ，平 均 : M 2/ 人。 第二部分 健康知识知晓和行为形成情况 10、您认为健康的标准是： ① 身体没有病；②身体健康、心理健康、良好的社会适应能力； ③不 胖不瘦，身体强壮； ④ 能吃能睡无大病；⑤不知道。 11、您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选） ： ① 戒烟、限酒； ②平衡膳食；③心胸开阔；④多吃保健品、营养品； ⑤控制体重；⑥多吃多睡；⑦少静多动；⑧不清楚。 12、饮酒有什么害处（可多选） ： ①饮酒害处不大； ② 引起酒精中毒；③会增加患肝硬化、 消化道癌症、 高血压、中风等疾病的风险；④导致意外伤害；⑤不清楚。 13、您对吸烟的态度： ①有害健康；②少吸无妨；③应酬必须；④害人害己；⑤不清楚。 14、吸烟有什么害处（可多选） ： ①吸烟害处不大； ②会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险； ③ 会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。 ④会增 加患慢性支气管炎、肺气肿的风险；⑤不清楚。 15、您平均每天的饮酒量： ①从不饮酒； ②偶尔饮酒； ③平均每日 2 两以下；④平均每日 2 两～ 5 两；⑤平均每日 5 两～ 1 斤；⑥平均每日 1 斤及以上。 16、您平均每天的吸烟量： ①从不吸烟；②偶尔吸烟； ③ 1～4 只；④ 5～9 只；⑤ 10～19 只；⑥ 20 只及以上。 17、你有以下哪些生活方式 ? （可多选）： ①喜好烟酒；②吃得比较咸；③吃得比较油腻； ④ 不控制体重；⑤生 活过度紧张；⑥情绪波动大； ⑦作息时间不规律；⑧甜食吃得多；⑨ 不吃早餐；⑩无上述生活方式。 18、您主动参加体检的次数： ①每年 2 次或以上； ②每年 1 次； ③每 2 年 1 次； ④偶尔体检； ⑤ 从未参加过体检。 19、你每周运动的次数： ① 5 次； ②3～5 次；③ 3 次。 20、你每次运动的时间（分钟） ： ① 1 小时以上；② 30～60 分钟； ③ 10～29 分钟；④从不运动。 第三部分 对健康教育工作的意见 21. 您认