病历记录模板要点.pdfVIP

昆明脑科医院 五病区 住院号： 1500004 入 院 记 录 姓名： 出 生 地： 性别： 职业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻： 病史陈述者： 主 诉： 现病史 ： 既往史： 结核史 心脏病 糖尿病 肾脏病 外伤 手术 输血史 过敏 个人史： 饮酒 吸烟 预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史： 否认其家族内有遗传病、传染病 、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者 / 代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体 格 检 查 T: 36.6 ℃ P:84 次/ 分 R:20 次/ 分 BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉 着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常， 眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正 1 昆明脑科医院 五病区 住院号： 1500004 常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻 中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口 腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对 称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸 形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。肺部呼吸运动度对 称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1cm。叩诊心浊音界正常。心率 84 次/ 分，心律齐， 听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。 桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异 常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无 紧张，无反跳痛。 Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠 鸣音正常存在， 3-4 次/ 分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱 无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。双上肢 及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查 体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体 : 额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常， 双眼球活动自如充分， 双眼球震颤 （- ）， 双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm ，对光反射灵敏， 四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度 觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反 射正常。霍夫曼（ Hoffmonn ）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。 ，双侧把 宾斯基真必须