口服抗凝药物知情同意书.docVIP

精选文档 江西省赣州市立医院 口服抗凝药物治疗选择书 姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 尊敬的患者，目前您患有 ，根据目前国内治疗指南/CHADS-VASc评分（见 背面），您需要长期服用 华法林 抗凝治疗,但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者 或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项： 1华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血 尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。轻微出血时，一般无需额外医疗处 理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加 医疗费用，最严重可导致患者死亡。出血风险目前可根据 HAS- BLED评分评估（见背面）。 2、 其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏 反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。 3、 华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴 比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗 炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥 美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素 B12、间羟胺、缩宫素、 万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素 B1