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______________________________________________________________________________________________________________ 病历模板 主诉 患者感受最主要的原因及其持续时间， 包括症状或体征 （导致第一诊断， 小于 20 字， 尽可能写出特征） 现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括： 1 、起病情况及患病时间， 2 、主要症 状 特点， 3 、病因及诱因， 4. 病情发展， 5. 伴随症状（有鉴别意义的阴性材料） ，6 、 诊 治过程， 7 、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、 如常、无明显改变） 。 既往史： 1、既往健康情况（既往体健 /体质中等） 。2 、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医 院，诊断为 某病 ，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个） ）。3 、 否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。 4 、否认“高血压病、 糖尿病、心脏病”等病史。 5 、无食物药物过敏史。 6 、无外伤手术及输血史。 7 、 预防接种史不详。 系统回顾： （除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病， 主要情况 记录在现病史和既往史中） 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥， 高血压史。 消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕 血、黑便、黄疸史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、浮肿、 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 阴部瘙痒，阴部溃烂史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼 疼痛史。 代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、 多尿、水肿、肥胖史。 肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。 神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪 史。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史： 1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化 程度 XX ，2 从事 XX 职业，否认毒物、放射性物质接触史， 3 、生活规律，否认烟酒 嗜好（用量、年限） ，4 、否认性病及冶游史。 个人史 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月） 。 2 ．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 3 ．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务） ，有无 粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 小儿 个人史：出生史：系 GXPX ，足月顺产，于 XX 医院新法接生，出生体重 3.5Kg ，出 生后 马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。 喂养史：母乳喂养， 6个月开始添加辅食， 12个月断奶，现普食，无偏食 精品资料 _____________________