(完整word版)临床吞咽功能评估记录表.docVIP

 中山大学附属第二医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话: 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期: 主观资料（S）： 诊断/主要病史和体格检查概况 既往言语语言病理治疗 疼痛报告 _ 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题 □胃食管反流性疾病 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病 □认知障碍 □手术史 □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况 □其它 病人的主诉： 目前影响吞咽功能的药物使用情况 □无/有 □逐渐：开始 接着 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它 客观资料（0）: 意识水平： 认知一语言情况 □清醒 :□需更进一步评估 □嗜睡 □不需评估 □昏迷 口腔/颜面检查 呕吐： □完整 □缺失 咳嗽： □强烈 □弱 □缺失 咳嗽反应时间： □马上 □推迟 清嗓： □强烈 □弱 □缺失 清嗓反应时间： □马上 □推迟  Vr.壬曰. 声曰质量： □ 沙哑 □ 带呼吸声 □ 湿润 唇运动： □ 流涎a b c d e □ 唇缩a b c d e □ 鼓腮a b c d e □ 唇拢a b c d e 下颌运动： □ 下垂a b c d e □ 咀嚼运动a b c d e 舌运动： □ 伸舌a b c d e □ 舔上唇a b c d e □舔下唇a b c d e □ 摆左a b c d e □ 摆右a b c d e 软腭运动： □ 提升a b c d e □ 咽反射a b c d e 语言: □ 构音障碍 □ 失语症 食物选择: 躯干位置 □冰块 无需检查/正常范围/损伤 □水 无需检查/正常范围/损伤 □浓汤 无需检查/正常范围/损伤 □固体 无需检查/正常范围/损伤 □稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 □混合物 无需检查/正常范围/损伤 一口量（ml） : 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作： 喉活动度： 咳嗽力量： 口腔残留/量: 食物返流： 呛咳： 咽部残留感： 吞咽后声音的变化： 咳出的痰中是否带有所进食的食物： 饮水试验： □ I □□ □川 吞咽障碍的分级： □ I □□ □川 评估（A）: □病人没有临床误吸的症状或体征 □病人存在明确的临床误吸体征 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的口腔期吞咽困难 □病人存在（□严重 □中等 □轻微）的咽腔期吞咽困难 □其它： 预后（选一项）：□很好 □好 □一般 □差 影响因素： 计划(P): 1•口不能经口进食，改变营养方式 □不能经口进食,需进一步进行检查： 口纤维电子喉镜吞咽检查(FEES) □改良的吞咽造影检查(MBSS) □不能经口进食,在 天内重复临床评估 □能经口进食以下食物：□冰块 □水 □浓汤 □稠的液体 □混合物 2. □需要吞咽治疗 次/周，持续 周，目标如下： □增加口腔吞咽的运动功能 □增加病人吞咽过程中的气道保护功能 □增加咽的功能 □提供给病人或照顾者安全的吞咽技巧 □其它： 3•病人及其照顾者的教育：□根据治疗提供了建议与教育 □其它： 治疗师签名： 日期：