门急诊病历书写的有关规定.doc

门急诊病历书写的有关规定 一、初诊病历要求： 1、首诊应填写姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、住址、就诊日期（精确到日）；急诊病历应注明就诊时间（精确到分钟）。 2、主诉：扼要说明患者来诊的主要症状及持续时间。 3、简要病史：包括现病史，过去史、个人史和家族史。 4、全面体检：记录阳性体征及重要的阴性体征。 5、实验室检查，其它检查或会诊结果。 6、初步诊断：按确诊可能性大小分行列举，急诊重要者在先，慢性次要者在后，不可以症状代替诊断。诊断不明者尽量避免用“待查”来做诊断，应有拟似诊断。 7、处理。 8、医师签全名。 二、复诊病历要求： 1、日期时间。 2、重点记录上次检查后送回的报告单内容，病情变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能的原因。 3、重点重复检查上次的阳性体征，并注意新发现的体征。 4、诊断有改变者应再次写明诊断，无改变者不写。 5、处理。 6、医师签全名。