个人工伤认定申请书范文.docx

个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住 ×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××职务： 请求事项：请求依法认定申请人在××× ( 时间 )受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同 ( 建 立劳动关系 ) ，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人 受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个 月，花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动 部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工 伤。 此致 ××县 (市) 劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人 (签字) ：×× 申请日期：××××年××月××日 个人如何申请工伤认定 申请工伤认定提交以下材料： ( 一 )职工个人的工伤认定申请书 ; ( 二)受伤害职工的有效身份证明 ; ( 三)劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系 (包括事实 劳动关系 ) 的有效证明材料 ; ( 四) 用人单位事故调查报告书 (个人申报的不必提供 ); ( 五)两人以上的证人证言 ; ( 六) 医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历， 属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或 者工商行政管理部门出具的查询证明 ; 2. 工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作 时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受 到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报 告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、 人民法院的判决书或者其他有效证明 ; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明 或其他有效证明 ; 发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法 院宣告死亡的结论 ; 5. 由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交 通事故认定书或相关处理证明 ; 6. 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢 救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明 ;7. 属于抢险救灾等维 护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提 交事发地县级以上有关部门出具的有效证明 ; 8. 属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提 交民政部门颁发的《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定委员会对旧 伤复发的确认证明 ; 9. 直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系 亲属关系证明 ; 10. 工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍 信，办理人身份证明。 申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认 定申请后当场或者在 15 个工作日内出具《工伤认定申请补正材料告知 书》，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。 申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐 津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医 院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高 新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系 电话×××××。 代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽 医科大学附属一医院陪护申请人。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三 个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。 联系电话： ####。 被申请人：江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心 服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区 内，联系电话 xxx 法定代表人：尹兵（副经理） 联系电话：×××××× 请求事项： 请求依法认定申请人在 2014 年 5 月 x 日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服 务区科技研发中心工程项目实施职工，于 2014 年××月进入该公司， 在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同 书。在 2014 年 5 月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下 1 米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤 后，该工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送