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妇产科标准病历示教 xx 肌瘤住院病历 姓名: XXX性别:女年龄:45岁婚姻： 已婚 民族: 汉族职业 : 职员 XX: XX 住址 : XXXXXX 入院日期 :2002,1,10病历采集日期 :2002,1,10 病史 XX: 本人可靠程度 : 可靠 主诉 : 月经量增多 3 年,尿频 1 年. 现病史 ;患者平素月经规律天 ,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多 ,经期延 长,周期缩短天 ,每次月经多用一包卫生巾 .当时无头晕乏力 ,无腹痛 ,无尿频 ,尿急,尿 痛,无肛门坠胀及里急后重感 ,同年单位体检发现子宫肌瘤 5*6 厘米 ,之后定期复 查,1年前自觉尿频 ,每日小便 10多次,夜间小便 1次,有尿不净感 ,无尿急,尿痛,偶 感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕 12 周大小,建议手术 ,患者拒绝 .1 年来自己可 于下腹部触及包块 ,自觉逐渐增大 ,尿频加重 ,经量较前无明显增多 ,无其他不适 ,近 日于外院查子宫如孕14周大小,B超示： xx多发肌瘤,最大者 9.2x 9.0x 8.0cm ,为进一步诊治收入院 .患者自发病以来精神 ,食欲 ,睡眠可,小便如前所 述,大便如常 ,体重无明显变化 . 既往 xx： 糖尿病H型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖 7.0mmol/L.23 年前妊娠时患妊娠高血压综合征 , 1 0多年来血压增高 ,自述最高 达 未正规诊治 .否认肝炎 ,结核,心脏病 ,肾病史,无手术外伤史 ,无输血史 .系统回 顾： 头颅五官 ： 无视力障碍 ,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑 . 循环系统 ： 无咽痛 ,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难 ,发热,胸痛,盗汗. 循环系统 ： 无心悸 ,活动后气促 ,心前区痛 ,下肢水肿 ,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高 ,无皮 肤苍白,粘膜出血 ,黄疸,淋巴结肿大 ,骨骼疼痛 . 消化系统 ： 无嗳气 ,反酸,吞咽困难 ,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便 . 泌尿系统 : 无尿频 ,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常 ,排尿困难 ,血压增高 ,颜面水肿 .内分泌 系统: 无怕热 ,多汗,乏力,头痛,视力障碍 ,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦 ,无毛 发增多或脱落 ,无色素沉着 ,性功能改变 . 肌肉关节系统 : 无疼痛 ,关节红肿 ,关节畸形 ,肢体活动障碍 ,肌无力或肌萎缩 . 神经系统 : 无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常 ,瘫痪,抽搐. 精神状态 : 无幻觉 ,妄想 ,定向力障碍 ,情绪异常 . 个人 xx: 原籍北京 ,从事后勤工作 ,否认烟酒嗜好及疫区居留史 .否认药物过敏史 .月经 婚育史:13岁初潮天 ,量中,无痛经,末次月经 2002年1月2日.28岁结婚，爱人现53岁，患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴， 现健存,83年人流,91 年带环. 家族史 : 其父患高血压病 ,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史 . xx 一般状况 : T 36 C,P 80次 / 分,R 16 次/ 分 发育正常 ,营养良好,体型匀称 ,神志清楚 ,表情自然 ,自主体位,查体合作 . 皮肤粘膜淋巴结 : 颜色正常 ,富有光泽 ,弹性良好 ,无黄染 ,苍白,皮疹或出血 .全身浅表淋巴结未触 及肿大. 头部器官 : 头颅: 发育正常 ,未见畸形 ,头发色光泽正常 ,分布均匀 .无疤痕 ,压痛. 眼: 眼眉无脱落 ,眼睑无水肿 ,下垂,结膜无苍白 ,充血,巩膜无黄染 ,角膜透明 ,双侧瞳 孔等大正圆 ,对光反射灵敏 ,聚合反射存在 . 耳： 听力正常 ,耳廓无畸形 ,外耳道无异常分泌物 ,乳突无压痛 . 鼻: 外形正常 ,鼻道通畅 ,中隔无弯曲 ,副鼻窦无压痛 . 口腔: 口唇无苍白 ,紫绀,双侧鼻唇沟对称 ,牙齿排列整齐 ,无龋齿,牙龈无红肿 ,溢脓或 萎缩,伸舌居中无震颤 ,口腔粘膜颜色正常 ,双侧扁桃体未见肿大 ,咽部平滑 ,无充血 , 红肿 ,脓性分泌物 . 颈部: 颈无抵抗 ,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动 ,气管居中 ,甲状腺未触及肿大 . 胸部: 胸廓: 两侧胸廓对称 ,无局部隆起或凹陷 ,无胸壁静脉曲张 ,胸式呼吸为主 ,乳房丰满 , 无包块 . 肺脏: 视诊: 两侧呼吸运动对称 . 触诊 : 胸廓扩张度对称 ,未触及胸膜摩擦感 ,两侧语音震颤对称 . 叩诊: 双肺叩诊清音 ,肺下界位于右锁骨中线第 6 肋间,右腋中线第 8 肋间,右肩胛线 第 10肋间,左腋中线第 8肋间,左肩胛线第 11 肋间,双侧肺底移动度分别为 7cm(左),8cm(右).听诊： 双肺呼吸音清 ,未闻及干,湿性啰音 ,双侧语音共振对称 . 心脏： 视诊： 心前区无隆起或凹陷 . 触诊 ： , 心尖搏动于第