阑尾炎病历模板.pdf

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仅供个人参考 姓 名: **** 性 别:女 年 龄: 63 岁 民 族:汉族 住 址: ***** For personal use only in study and research; not for commercial use 婚 姻:已婚 出生日期: 1956.07 证件号码: ****** For personal use only in study and 职 业:务农 research; not for commercial use 工作单位:暂无 详细地址: ***** 联系电话: - 联 系 人: **** 关 系:配偶 入院日期: 2017-7-23 病历完成日期: 2017-7-23 病史申诉者:患者本人 可靠程度:可靠 过敏史(—) 入 院 记 录 首次入院记录 主诉 : 右下腹间断性疼痛三天余,加重一天 现病史: 半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐,呕吐物为为内容物, 当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊(具体药物合剂量不详)症状稍有缓解,一天前,患 者再次出现发热,体温可达 38°以上,并右下腹麦氏点压痛反跳痛, 呈持续性钝痛,并振阵 加剧,伴有恶心,呕吐,腹胀(呕吐物为胃内容物) ,为进一步治疗,今来我院,门诊检查 以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清,精神差,表情痛苦,食欲减退,小便少,大 便未行,体重无明显变化。 既往史 :平素体质一般,否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核” 等传染性病史,无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史,预防接种史随当 地社会正规进行。 个人史 :生于原藉,无异地居住史,无其他特殊不良嗜好 月经史 :初潮年龄: 15 岁,行经天数: 4-5 天,间隔天数: 28-30 天,经量中等,色暗红, 无痛经史, 46 岁闭经。 家族史: 父母已故,原因不详。否认家族遗传性 及 传 染 性 疾 病 。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 78 次/ 分 R 18 次/ 分 BP :125/80mmHg 发育正常,营养良好,神志清醒,精神好,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜轻度 黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等 圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻 通畅,鼻中隔无偏曲, 鼻腔无异常分泌物, 无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀, 不得用于商业用途 仅供个人参考 咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。 心前区无隆起,心界无扩大,心率 78 次/ 分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性 杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝区无叩 击痛,墨菲征阴性,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形,活动自 如,生理反射存在,病理反射未引出。 专科检查 腹平坦,未见肠型及蠕动波,右下腹麦氏点压痛、反跳痛,未触及明显包块。肝脾肋 缘下未触及,肝脾区无叩击痛 ,肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。

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