消化内科病历书写的重点要求.pdfVIP

消化内科病历书写的重点要求 （一) 病史 l. 现病史 : 消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽 困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史 要细致，并客观地进行分析、归纳。 (1) 恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次 数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随 症状以及有无加重与缓解因素。 (2) 腹痛 : 起病缓急， 疼痛部位、 性质、程度、病程，发作的时间、 有无节律性、周期性或放射痛 , 诱发或缓解因素 ; 伴随症状等。 (3) 吞咽困难 : 发病年龄 , 吞咽困难出现的部位、 程度 , 目前能进食 食物的硬度， 诱因及进展速度 ; 伴随症状 , 如饮食反呛、 呃逆、呕血等。 (4) 呕血和便血 : 发病年龄、季节、诱因 ( 如酗酒、药物或应激因 素) ，出血的方式、性状及量 , 注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便 血与粪便的关系；伴随症状 , 如黄疸、发热等。 (5) 腹泻 : 起病急缓、发病季节， 腹泻次数，粪便性状 ( 米泔水样、 稀糊状、粘液血便或脓血便等 ) 及量、气味 ; 有无饮食不洁或集体发病 史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。 (6) 便秘 : 起病方式 , 饮食及排便习惯；伴随症状 , 如呕吐、腹痛、 腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 (7) 黄疸 : 起病方式、诱因 ( 药物或毒物 ), 黄疸程度 , 大、小便色泽 , 有无皮肤瘙痒；伴随症状 , 如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史， 黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 (8) 腹水 : 了解起病缓急 , 腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹 水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别 ; 伴随症状 , 如发热、腹痛、肝脾肿大等。 (9) 腹部肿块 : 发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生 长速度、触痛及搏动感 ; 伴随症状 , 如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经 改变等。 (10) 厌食和体重减轻 : 饮食习惯及其变化 , 引起厌食的可能原因 ; 体重减轻程度和速度 ; 伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2．既往史 : 有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史 , 有无 代谢及遗传性疾病 , 有无糖皮质激素长期治疗史。 3．个人史 : 患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度 及年限 , 有无腐蚀剂损伤史等。 ( 二) 体格检查 1．皮肤、粘膜有无黄染 , 有无淤斑、淤点 , 有无毛细血管扩张、蜘 蛛痣、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大； 有无腮腺、甲状腺肿大等。 2．腹部检查 : 为检查的重点。 （1）望诊: 腹部外形 ( 平坦、膨隆或凹陷 ), 呼吸运动，有无皮疹、 疤痕、色素、腹纹、腹部搏动等 , 有无腹壁静脉曲张及血流方向 , 有无 胃肠蠕动波以及疝 , 腹围测量。 （2 ）触诊 : 腹壁紧张度 ( 柔软、柔韧或紧张 ), 腹部压痛部位 ( 局限 性或弥漫性 ), 有无反跳痛，腹部有无肿块 ( 部位、大小、形态、硬度、 压痛、搏动、移动度 ) 液波震颤及振水音 ; 肝脾是否肿大、 压痛、形状 , 表面有无结节 , 质地 ( 软、中、硬 ), 边缘 ( 锐、钝 ); 胆囊大小、形态、 压痛。 （3 ）叩诊 : 肝浊音界 , 肝区叩击痛 , 有无移动性浊音。 （4 ）听诊: 肠鸣音 ( 正常、增强、减弱、消失 ), 腹部有无振水音、 血管杂音。 3. 肛指检查 : 有无狭窄、包块或血迹