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模板安装工程检验批质量验收记录表 鲁 JJ — 121 单位（子单位）工程名称 烟台万华搬迁一体化项目气化装置区气化装置给排水 (1184) 建筑工程 分部（子分部）工程名称 地面排水管道 验收部位 CB53井 施工单位 中石化第十建设有限公司 项目经理 刘守焱 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002(2011 版 ) 施工单位检查评定记录 监理（建设） 施工质量验收规范的规定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 单位验收记录 主 1 模板支撑、支柱位置和垫板 第 4.2.1 条 符合设计和规范要求 控 项 目 2 避免隔离剂沾污 第 4.2.2 条 符合规范要求 1 模板安装的一般要求 第 4.2.3 条 符合规范要求 2 用作模板地坪、胎膜质量 第 4.2.4 条 / 3 模板起拱 第 4.2.5 条 / 预埋钢板中心线位置 3 (mm） 预埋管、预留孔中心 预埋 3 件、 线位置（ mm） 预留 中心线位置 （mm） 5 4 插筋 孔洞 外露长度（ mm） ＋ 10, －0 允许 预埋 中心线位置 （mm） 2 一 偏差 螺栓 外露长度（ mm） ＋ 10, －0 般 项 预留 中心线位置 （mm） 10 目 洞 尺寸（ mm） ＋ 10, －0 轴线位置（ mm） 5 4 6 2 1 5 3 2 5 3 2 底模上表面标高 （mm） ±5 截 面 内 部 基础 ±10 -5 6 8 -9 6 7 -2 4 -6 5 模板 尺寸（ mm）柱、 梁、墙 ＋4, －5 安装 5 层 高 垂 直 不大于 5m 6 6 2 4 6 5 3 3 5 2 1 允许 度（ mm） 大于 5m 8 偏差 相邻两板表面高低差 2 (mm） 表面平整度（ mm） 5 5 2 4 6 5 3 2 3 1 3 专业工长（施工员） 施工班组长 施工单位检查 评定结果 项目专业质量检查员：