医院等级评审现场检查(药事组).docx

医院等级评审现场检査（药事组） 药事组检査人员 组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX 二、 追踪检査内容 追踪检查之一： （一） 药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的「2项工作内容一追溯前年有无 相应工作计划一查看去年是否有相应工作执行的资料与记录一是否体现持续改进。抽查今年 药事会工作计划中的广2项工作内容一査看今年工作落实情况的资料与记录一是否体现持续 改进。 （二） 药品采购供应、储存养护等管理情况（检査主要涉及中西药库） 1、 査看文字材料与记录： （1） 药品供应企业资质档案。 （2） 列入‘药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的 材料。 （3） HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件： （4） 对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核査西药、中成药品规数。 （5） 药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录 等。 （6） 特姝管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。 （7） 药品周转率情况（査看药品采购汁划，抽査5个常用品种岀入库记录），药品储备情况 的定期评估分析报告。 （8） 不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率. （9） 药品贮存养护和质量检查记录。 （10） 药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。 （11） 药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。 （12） 髙危药品目录。 （13） 突发事件医疗救治药品目录。 （14） “国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情 况。 （15） 《国家基本药物目录》品种和金额比例。 （16） 促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及英监督考评机制。 2、 现场査看： （1） 中西药库而积，阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。 （2） 药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点査看：特殊管理 药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易爆、易爆等药品的存放区域、标识和贮 存方法等情况。 （3） 特殊管理药品安全设施。 （4） 药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。 （5） 药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。 （6） 药库管理人员的资质。 （7） 应急药品供应及储备情况。 （8） 药品管理资料的完整性及可追溯的措施。 （9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品“一品两规”执行情况。 3、现场考核： 抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核： （1） 特殊管理药品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。 （2） 突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。 追踪检査之二； （一） 药品采购供应管理：抽査中西药务1个品种?査看采购计划领导审核情况?药品招 标资料f供应商资质?入库验收记录f药品贮存养护记录和现场情况?药品出库记录?调 剂部门领用情况。 （二） 药品调剂管理情况（检査主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等） 1、 査看文字材料与记录； （1） 特殊管理药品的管理记录（岀入库登记、消耗登记、交接班登记等）。 （2） 本部门高危药品目录、易混淆药品目录。 （3） 药品贮存养护和质量检査记录。 （4） 药品效期管理记录。 （5） 不合格药品的管理记录。 （6） 不适用药品及时处理的相关记录。 （7） 临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量淸单及领用、补充等 工作记录。 （8） 临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。 （9） 药品拆零、分装记录。 （10） 药品调剂人员的资质。 （11） 1年内用药咨询服务记录。 （12） 药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统汁调剂 室年差错率。 （13） 左期盘点、账物相符的相关记录。 2、 现场查看： （1） 各调剂部门而积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台 式发药。 （2） 药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。 （3） 药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理 药品、药品类易制毒化学品、髙危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮 存方法等情况。 （4） 特殊管理药品安全设施。 （5） 药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。 （6） 处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成， 药师是否按规左审核处方（用药医嘱），是否执行四查十对”，是否对不规范处方、用药 不适宜处方进行有效干预，是否在药品汁价收费和调剂之前进行T?预，发出的药品标有用法 用量和特姝注意事项，是否进行用药交代和用药指导等：病房（区）口服制剂药品是否实行 单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药