水光针知情同意书.pdfVIP

*** 水光注射知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 岁 联系方式 : 术前诊断 : 注射部位： 注射产品： 单据号： 接受治疗前，请就医者仔细阅读以下内容，理解同意后签名确认，告知内容如下： 【禁忌症】 1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、凝血障碍及心血管等重要脏器疾病、 瘢痕体质、痤疮 炎性期、孕妇及哺乳期等禁用本品； 2. 自体免疫性疾病前期或活动期，免疫抑制剂治疗期； 3. 对治疗效果有不切实际幻想。 【注射需知】 1. 为了保证治疗效果，治疗后 7 天内请保持良好的生活习惯（不抽烟、饮酒、不熬夜）。 2. 为达到最佳治疗效果，充分补水（建议每日饮水量 2500ML 以上），使用配套护肤产品。 治疗 12 小时后 再沾水洗脸，术后第二天可化淡妆，第三天可以正常化妆。 3. 治疗后 7 天内或局部症状完全消退如避免暴晒或极端寒冷环境，避免游泳、桑拿、发热的活动、治疗部 位按摩。 4. 治疗前、后四周内避免光电类及注射填充剂治疗。 5. 治疗后可能会有皮丘，红斑，红肿，淤血，干燥，皮屑等现象，一般都会在 3 到 7 天内消退，无需治疗。 6. —疗程三次，每个月治疗一次。为了达到最佳效果，之后可建议三个月治疗一次，特殊 情况请遵医嘱。 【院方承诺】 1. 尊重患者的隐私权，未经患者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病历资料，治 疗前后请配合照 相，以对比治疗效果，不将治疗前后拍摄的相片用于广告宣传和商业用途； 2. 院方承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。 【补充内容】 医生签字： 年 ____ 月 日 1. 本人已经仔细阅读知情同意书的全部内容，对于治疗的注意事项、医疗风险等已经有了 明确的认识； 2. 已向院方如实告知个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况 特别告知的注意 事项，经慎重考虑，本人自愿进行上述注射治疗，并愿意承担由此而引 起的所有后果及治疗费用。 就医者（或其法定监护人）签字： 年 月 日 ***