缺血性卒中二级预防.pptVIP

⒌人工瓣膜 机械瓣膜：推荐口服抗凝药治疗，范围－3.5)。若仍发生缺血性卒中，则须加用阿司匹林75－100mg/d，左右（范围－）。 生物瓣膜：推荐在未发现其他血栓栓塞病因时，使用抗凝药物治疗（－）。 Ⅳ.非心源性栓赛性卒中（动脉粥样硬化，腔隙性梗塞，不明原因的梗塞） ㈠抗血小板治疗 阿司匹林50～1300mg/d均有效，大小剂量效果相似，大剂量胃肠出血风险增加 噻氯匹啶 250mg BID,与阿司匹林疗效无显著差异，常见副作用：腹泻 EPSE-2研究：阿司匹林50mg/d+双嘧达莫400mg/d，优于单用阿司匹林或阿司匹林。双嘧达莫最常见副作用：头痛 氯吡格雷：CAPRIE试验，氯吡格雷组与阿司匹林组比，主要终点事件减少％。对于阿司匹林过敏的患者可以使用氯吡格雷。 氯吡格雷阿司匹林联合应用较单用氯吡格雷在减少转规指标上没有显著益处，且严重出血风险显著增高，但可能适用于近期冠脉综合征和血管支架置入术后患者。 ㈡口服抗凝药 WARSS研究示华法令与阿司匹林在预防复发性卒中方面没有显著差异，且在社区环境下出血风险潜在增高及凝血监测费用，推荐非心源性栓赛性卒中患者中选择抗血小板药而非抗凝药。 缺血性卒中二级预防 二级预防：预防缺血性卒中或TIA存活者再次发生卒中 缺血性卒中：神经症状持续超过24小时，或症状很快消失但影像学存在与临床表现相应的急性脑损害 TIA：局灶性脑或视网膜缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间多不超过1小时，并且无脑梗死的证据。 TIA或卒中５年复发率为40% 高度重视TIA：TIA后最初一周内的卒中风险最高，90天卒中风险达10.5% 将TIA与卒中同等对待 二级预防 控制危险因素 动脉粥样硬化性疾病的干预措施 心源性脑栓塞的抗凝治疗 非心源性栓赛性卒中的抗血小板治疗 某些特殊情况:动脉夹层,卵圆孔未闭,高同型半胱氨酸血症,高凝状态,镰状细胞疾病,静脉窦血栓形成,女性卒中,脑出血后抗凝药的应用. Ⅰ.控制危险因素：㈠高血压 一些随机对照试验证实：血压降低可使卒中风险降低30～40％ 汇总分析表明利用利尿剂，利尿剂与ACEI联合治疗复发性卒中风险，但单用受体阻滞剂或ACEI却不能。 HOPE研究显示ACEI类药物与安慰剂相比，在1013例既往有卒中或TIA病史的患者中，二次缺血事件的风险降低24％，尽管其降压效果微不足道。 PROGRESS试验显示5年内有过卒中或TIA的患者接受培哚普利(4 mg／天)和吲达帕胺(2–2.5 mg／天)能显著降低卒中复发危险的43％。不论血压高低和卒中类型均可获得相同效果。 降压对卒中的预防作用 预后 试验 事件 例数 OR P 所有卒中 7 1577 15527 0.76(0.63-0.92) 0.005 致死性卒中 7 329 15527 0.76(0.56-1.03) 0.08 非致死性卒中 7 1268 25527 0.79(0.65-0.95) 0.01 降低血压的益处 降低血压的益处 平均降低百分率 卒中发生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心衰 50% 推荐 改变生活方式：减轻体重，富含水果蔬菜 和低脂肪乳制品饮食，规律的有氧运动，适度饮酒。 最佳降压方案尚不确定,现有资料支持使用利尿剂或利尿剂和ACEI合用。药物选择和目标血压的确定须个体化。 ㈡ 糖尿病 罗切斯特与牛津卒中研究都显示：糖尿病是有显著意义的复发性卒中的2种独立预测因素之一。 2项队例研究证实：糖尿病是多发腔隙性梗死发病的一个很强的决定因素。 控制血糖能减少微血管并发症，并使心血管事件下将 正在进行的试验正对胰岛素抵抗患者足中二级预防中罗格列同的应用进行探讨 多项研究显示：严格控制糖尿病患者的血压可使卒中发病率显著降低；流行病学分析提示，在血压降至120/80mmHg时心血管事件会持续下降。 噻嗪类利尿剂，BB，ACEI和ARB对降低DM患者卒中和心血管事件发生都有益，是高血压初始治疗的首选药物 业已证实，以ACEI和ARB为基础的治疗方案对延缓DM肾病进展和尿蛋白减少又很好的疗效，而且ARB也能延缓大量蛋白尿的进展。 由于对CCB可能使心血管事件风险增高以及对其延缓肾脏疾病进展的能力一直存有疑虑，ADA已将这类药物作为DM患者的辅助用药。 HPS等临床试验证实在DM患者中应用他汀类降脂药可使缺血性卒中降低28％，推荐对DM患者进行更严格的血脂控制，使LDL-C目标值1.81mmol/L(70mg/L) 推荐 糖尿病人应该更严格的控制血压和血脂. ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更有效, 作为糖尿病患者的首选药物。 推荐将有缺血性卒中或TIA的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，糖化血红蛋