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执行医嘱错误鱼骨图原因分析 流程因素 其他因素 查对人员未确定 查对方式有误 同事间沟通 接 受 警 示 不足 教育不够 执 未严格落实三查 行 八对 医 嘱 错 责任心不够强 工作较多 误 病人催促 工 作 态 度 不 严谨、不细心 缺乏慎独修养 空 间 开 放 环境嘈杂 个人因素 环境因素 执行医嘱错误 PDCA 循环分析 目标 P:计 D: 实施 C:检查 A: 处理 S：标准化 划 执 行 1 、执行 1 、加强科内培训， 落实 “三查七对” 护 士 长 定 期 组 1 、坚持医生、护 护 士 长 定 期 组 医 嘱 医 嘱 不 制度：以基础理论、基本技能培训 织 科 内 质 控 小 士的在岗教育及 织 管 路 护 理 的 错 误 仔细。 为主要内容，通过护士长或骨干授 组 成 员 开 展 护 继续教育和轮转 分析讨论会， 不 发 生 2 、改善 课、培训系统等手段，提高业务技 理 质 量 分 析 讨 制度，坚持 “三基 断 改 进 工 作 方 率 医 嘱 执 能。 论会，不断改进 三严培训考核； 法，杜绝管路滑 0% 行 错 误 2 、护士长加强医嘱执行流程的管 工作方法。 2 、跟进操作流程 脱的发生。 对 策 分 理。 监管，加强监控； 析。 3 、成立规范化操作管理小组， 每周 3 、不定时进行操 3 、设定 均组织人员对科室护理人员进行规 作流程考核， 规范 改 善 目 范化操作考核。 考核奖惩制度。 标。